腰背痛是常见的症状内科外科神经科妇科等疾病均能引起腰背痛多由肌肉骨骼内脏疾病引起

　　病因分类

　　（一）急慢性损伤

　　1急性损伤 如脊柱骨折韧带肌肉关节囊的撕裂急性椎间盘突出等

　　2慢性损伤 如韧带炎肌肉劳损脊柱骨关节的增生和退变脊柱滑脱等

　　（二）炎性病变

　　炎性病变分为细菌性炎症和非细菌性炎症两种

　　1细菌性炎症 可分为化脓性和特异性感染如脊柱结核化脓性感染多见于椎间隙感染硬膜外脓肿椎体骨髓炎

　　2非细菌性炎症 风湿性肌纤维织炎类风湿性关节炎第3腰椎横突综合征强直性脊柱炎能储关节致密性骨炎

　　（三）脊柱的退行性改变

　　如椎间盘退变小关节退变性骨关节炎继发性椎管狭窄症老年性骨质疏松症假性滑聪及脊柱不稳定等

　　（四）骨的发育异常
　　脊柱侧凸畸形半椎体狭部不连性滑豚驼背能骼腰化或腰椎骰化脊柱裂及钩状棘突水平骰骨下肢不等长扁平足

　　（五）姿势不良

　　长期伏案工作或弯腰工作妊娠肥胖所致的大腹便便

　　（六）肿瘤

　　骨与软组织肿瘤骨髓或神经肿瘤等

　　（七）内脏疾病引起的牵涉性痛

　　妇科盆腔疾病前列腺疾病等可引起下腰痛肾脏疾病如结石J瘤肾下垂肾盂肾炎及腹膜后疾病如脓肿血肿等可引起腰背涌肝股和心脏病可引起背部疼痛

　　（八）精神因素

　　 随着社会进展及节奏的加快此类疾病逐渐增多如慢性疲劳综合征精神过敏的脊柱炎神经衰弱瘟病抑郁症

　　机  理

　　一急性损伤

　　急性损伤可使组织小血管破裂出血组织水肿渗出血肿可引起无菌性炎症反应H K前列腺素组胺渗透压被认为是引起疼的主要因素在骨折的血肿中pH值可达幼以下呈酸性具有较高的H浓度因而引起疼痛组织的水肿渗出可使组织渗透膨高同时组织细胞的破裂便细胞同谷物将撤呈酸性的溶菌酶释放从而引起疼痛急性损伤可使韧带及肌肉撕裂关节囊损伤从而导近受损部位的疼痛骨折脱位血肿可压迫脊髓或神经而产生压迫症状引起远端疼痛或麻木严重者可引起瘫痪

　　二慢性劳损及退行性变引

　　慢性劳损及退变可使椎间盘小关节突关节韧带及肌肉发生一系列的改变而引起疼痛

　　1椎间盘的改变 成人椎间盘血液供应只有纤维环表层有少量血液供应其营养主要依靠淋巴的渗透又由于下腰椎间盘劳损多负荷重且位于活动段与固定段的交界处在20岁左右即可发生退变Nachemson的研究表明如果以站立位腰椎间盘内压力为100％在坐位时为150％若再向前倾斜则增为180％站位稍前倾为150％由此说明长期的坐位或站立有前倾位工作的人更易发生椎间盘退变由于后侧纤维环退变的最明显故易破裂而导致椎间盘突出这样首先可刺激窦椎神经的在椎间盘后面的分支引起腰痛若压迫刺激神经根则引起静脉回流受阻神经根水肿发生无菌性炎症也有人认为髓核内的糖蛋白在蛋白和组胺可引起神经根的化学性炎症这些均提高了疼痛的敏感性引起放射性坐骨神经痛

　　2小关节突关节的退变 此关节为典型的滑膜关节由于椎间盘的退变其内水分减少椎间隙变窄脊柱的压力就由关节突关节承担由于超生理耐受的压应力使软骨逐渐变为黄色不透明继而出现粗糙不平磨损脱落压迫窦椎神经在其周围的分支而引起腰痛小关节突关节的滑膜炎症也可引起腰部疼痛

　　三炎症引起的腰背疼痛

　　炎症中的一些物质如H+前列腺素组胺缓激肽等可作用于神经的痛觉感受器引起疼痛组织渗透压的增高也可引起疼痛组织缺血可使局部组织的酸性代谢物积聚组织中H+浓度升高而引起疼痛类风湿及创伤均可引起细胞损害和细胞解体释放出酸性的溶酶体酶而产生疼痛细菌感染引起的化脓其脓汁呈酸性而无痛性结核性脓肿中呈中性炎症还可引起组织充血水肿组织压升高而引起疼痛

　　四泪瘤引起的疼痛

　　肿瘤的膨胀性生长可使周围的神经末梢或神经干受到压迫或刺激而产生疼痛肿瘤的内部为酸性也可引起疼痛脊柱肿瘤还可挤压神经根而引起沿神经走向的放射痛压迫脊髓可引起脊髓压迫症而引起受压平面以下感觉运动障碍

　　五骨质疏松引起的腰背痛

　　骨质疏松与疼痛的关系尚不十分清楚骨质疏松可能引起椎体压缩骨折从而引起腰背痛

　　一病 史

　　首先要了解患者的性别年龄及职业女性应考虑有无盆腔疾病男性则应注意前列腺炎老年及绝经后妇女多有骨质疏松中青年则多见于劳损腰椎间盘突出症职业及工作环境与腰背部有密切关系长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变冷库及水上作业者易患风湿长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱／慢性起病逐渐加重者多见于劳损退变旧瘤；扭伤及外伤则起病急值得注意的是着凉及天气改变并不是诱发风湿病的特异性病因许多腰背痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系劳累后疼．痛加重与慢性劳损有关行走后疼痛加重多见于腰椎管狭窄症脊柱滑脱及腰椎退变性骨关节炎退变及慢性劳损引起的疼痛多为酸痛在休息后或晨起开始活动时痛加重少许活动后可缓解但活动久后再次加重腰椎管狭窄及椎间盘突出症多于行走后加重但骑自行车无事背物或上坡时痛轻而抱物或下坡时痛加  重；结核及肿瘤疼痛则常于夜间加重椎管内神经受压迫刺激后常因咳嗽而引起椎管内压增高导致沿神经走向的放射性痛疼痛的部位非常重要单纯腰背疼痛多由腰背部肌肉韧带小关节突关节椎体病变所致腰背痛伴有沿神经走向的放射痛则考虑椎管内神经受嵌压刺激引起风湿病则可伴有其他关节的游走性疼痛早期强直性脊柱炎则为能部或髓关节的疼痛应仔细询问患者有无其他部位的肿瘤病史疼痛是否因肿瘤转移引起骨质疏松是否有糖尿病或肾病史是否有内分泌紊乱病史疼痛是否伴有发热或其他部位的症状如心绞痛引起腰背痛多有心慌胸闷气闭等症状泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧肾肿瘤则伴有血尿

　　二体格检查

　　检查应从患者就诊时的步态开始瞒珊步态者两腿僵硬涉态不稳似醉酒状多见于脊髓病变如脊髓型颈椎病背髓肿瘤等拘谨步态腰僵直或被迫向一侧倾斜以手扶腰步态小心谨慎多见于腰椎间盘突出症急性腰扭伤或急性腰肌纤维织炎鸭步为走路时左右摆动多见于髓关节疾病应让患者脱去上衣观察腰背部生理弯曲是否存在有无侧弯驼背（成角畸形有无包块窦道极痕色素沉着使患者脊柱做前屈后伸左右侧屈左右旋转来观察腰背的功能腰背部器质性病变患者其功能往往受限而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常

　　确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法压痛可分浅表压痛和深压痛棘上韧带棘间韧带能棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛则多为腰椎间盘突出所致脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛压迫神经者常引起放射痛若反复多次检查其压痛点不变则为固定压痛点常意味着该部位存在着巨器质性病变相反内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点然后让患者平卧位若腰前凸强直或髓关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放检查腹部是否对称触诊有无肝脾肿大有无肿块及骼窝脓肿女性患者应注意有无小腹深压痛

　　检查腰背痛常用的几个特殊试验有：

　　1直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧两腿伸直检查者一手托踝上抬一手同时轻按膝部保持腿伸直引起下肢放射性疼痛为阳性此时若再将足背伸若疼痛加重则为加强试验阳性以鉴别因胭绳肌紧张而引起的疼痛值得注意的是该试验也能产生骰骼关节扭力若骰骼关节病变也可产生骰部疼痛而非下肢放射性痛应注意鉴别

　　2仰卧挺腹试验 患者以枕部以及两足跟为力点将腹部及臀部用力挺起另！起腰腿痛者为阳性若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红或同时用力咳嗽引起患肢放射性疼痛为阳性史可任首创此法用于检查腰椎间盘突出的患者

　　3屈颈试验 患者平卧四肢伸直放平慢慢抬头屈颈产生下肢放射性疼痛者为阳性

　　4斜搬试验 患者四肢伸直平卧检查者扶患侧膝部使屈髓屈膝并内收髓关节另一手扶住房部固定上身不动如此可使骨盆纵轴产生旋转压力若骰骼关节有病变则可产生疼痛

　　5“4”字试验 患者仰卧屈膝髓将足踝部放在对侧膝部检查者一手将膝部向床面下压另一手固定骨盆对侧能骼关节疼痛说明骰骼关节部有病变若髓关节病变则出现髓关节疼痛且不能将膝部放平

　　此外还有压颈试验盖斯林试验（Gaen－slen）姚曼试验（Yeomann）骨盆挤压试验等

　　对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查  下肢的深浅感觉运动反射肌肉有无萎缩等

　　当腰背部本身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科妇科腹外科内科等会诊对骰骨肿瘤做指肛检查是必要的还应注意检查下肢病变如双下肢不等长扁平足足内产翻马蹄足仰趾畸形等影响腰背平衡及稳定引起腰背痛足部的病变如济服骨刺滑膜炎趾痛等可使下肢用力失调而引起腰肌劳损

　　三实验室及器械检查

　　1血沉 结核病风湿病活动期及恶性肿瘤可使血沉加快应注意的是妊娠或流产也可使血沉加快

　　2血尿常规 类风湿恶性肿瘤可致贫血感染使用肾上腺皮质激素药物及白血病可使白细胞增多结核病恢复期时淋巴细胞增多尿中本一周氏蛋白增加意味着多发性骨髓瘤尿中存在红细胞蛋白质和管型考虑泌尿系统病变尿糖阳性应考虑糖尿病

　　3杭链球菌溶血素“O”类风湿乳胶试验与HLA-B27抗链“O”增高表示有风湿热活动类风湿乳胶试验阳性则有类风湿可能强直性脊柱炎患者的HLA-B27阳性率可达叨％以上

　　4酸性磷酸酶与碱性磷酸酶 前列腺癌转移时酸性磷酸酶可升高碱性磷酸酶升高反映骨重建活动增加在骨转移癌甲状旁腺功能亢进多发性纤维骨炎等疾病中多增高

　　5x线检查X线是检查腰背痛的重要手段常先照正侧位片必要时可加照斜位和功能位它能显示腰椎生理曲线的改变椎体的排列骨质的改变对腰椎骨折结核肿瘤及畸形均有良好的显示

　　6椎管造影 椎管造影有助于对涉及椎管内的各种损伤或疾病的诊断与鉴别诊断由于现用造影剂Omnipaque及Isovist为非离子碘造影剂其副作用甚微具有卓越的神经和局部耐受性缺点是需从国外进口且价格较昂贵

　　7CT 是利用计算机控制的X线横断扫描它对于腰椎间盘突出椎管狭窄脊柱结核的破坏范围脊柱肿瘤硬脊膜外血肿的定位定性诊断均提供了良好的资料

　　8MRI   是利用磁共振的原理来测定各组  织中运动质子的密度差加以判断对软组织尤其是脊髓脑组织肾脏皮质及髓质具有高脚力图像十分清晰但对骨组织则不如CT清晰MRI的出现对脊髓损伤及疾病的诊断与治疗是一个划时代的进步

　　一单纯性腰背痛

　　单纯性腰背痛是指无下肢疼痛或麻木的腰背痛其鉴别诊断主要有以下几点

　　1年龄与性别 年龄和性别与腰背痛的病因有密切的关系青少年易患结核长期坐位可导致韧带炎或肌纤维织炎若青少年男性且存在着凉史则易患强直性脊柱炎青年女性下腰部疼痛因妊娠劳损而加重的多为致密性骼骨炎中青年家务及工作多较繁重且椎间盘韧带肌肉已开始退变因而多发生腰椎间盘突出症肌纤维织炎韧带炎脊柱滑脱中老年则先考虑脊柱退行性骨关节炎韧带炎若女性则应注意骨质疏松和更年期综合征

　　2病史 腰背棘突两侧酸痛弯腰或坐位  久后加重卧床休息或稍活动后可减轻者多为肌纤维织炎腰背中央痛直立位无痛或减轻前屈时痛加重腰无力一直不能长时间弯腰工作以胸腰段为主者多为棘上韧带炎以腰骰段为主者多为棘间韧带炎若腰痛在弯腰后伸直过程突然发生并迅速加重腰僵硬不敢活动则多为腰椎小关节滑膜嵌顿若痛以骰骼关节为主有时也伴有膝或髓关节疼痛着凉或阴天加重腰背酸痛逐渐向上发展脊柱僵硬可伴有乏力低热食欲缺乏等应考虑强直性脊柱炎若腰背痛逐渐加重以夜间痛甚则注意脊柱肿瘤若逐渐加重出现后突成角畸形伴有低热无力盗汗等则可能为椎体结核有的椎体结核患者腰背疼痛伴有无痛性寒性脓肿腰椎间盘突出症髓核摘除术后数日至数周再次出现腰  深部剧烈疼痛首先考虑椎间隙感染患者来自氟中毒流行区或长期饮用工业污染的水则应除外氟中素引起的氟骨症

　　3查体及检查 压痛部位及压痛的深浅是寻找病变部位的首要方法拇指压痛为浅压痛叩击痛为深压痛浅压痛点在棘突者多为棘上韧带炎在棘间者为棘间韧带炎在棘突两侧肌肉者多为肌纤维织炎在第3腰椎横突者为第3腰椎横突综合征浅压痛病灶多在浅表的韧带肌肉故X线检查无阳性发现无淡压痛者应检查深压痛对于深压痛部位应行X线检查或CT检查X线显示椎体变扁呈楔形者若有外伤史多考虑压缩性骨折椎体变扁无外伤者应考虑椎体肿瘤若变扁的椎体呈鱼尾状并有骨质密度普遍减低应考虑骨质疏松症脊柱有成角畸形X线示椎体有骨质破坏椎间隙变窄或可见椎旁脓肿是椎体结核的特点腰僵硬活动受限能骼关节叩痛“4”字试验或斜扳试验阳性水线可见骰骼关节特异性表现其早期关节间隙模糊增宽边缘不清呈虫咬蚀样破坏发展为间隙变窄边缘骨致密甚至可融合则为强直性脊柱炎表现晚期X线可见脊柱呈竹节样改变并有骨质疏松狭部不连引起的脊柱滑脱可在腰骰部有一局限性后凸X线侧位片可见有脊柱滑脱双斜位显示有狭部不连征X线  表现腰椎的增生退变与腰痛不一定有确切关系若退变明显且压痛深在腰椎僵硬则可考虑腰椎增生性骨关节炎反射性腰痛无明显叩  痛腰椎活动正常

　　二伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛

　　腰背痛伴有下肢的麻木或疼痛多是由于胸腰段脊髓或马尾神经或神经根干受到压迫刺激引起第1腰椎水平以上压迫脊髓患者可出现肋间神经痛下肢张力高股反射亢进及下肢出现病理体征阳性第2腰椎以下压迫马尾或神经根多出现马尾性间歇性破行股神经或坐骨神经疼痛或麻木相应的股反射减弱或消失无病理体征

　　胸椎压迫症多见于胸椎结核用瘤椎管内肿瘤胸段严重的脊柱侧弯畸形胸椎管狭窄胸椎间盘突出症及外伤等应注意胸髓节段与胸椎关节大致为上胸段与同序数椎体相差一个下胸段约差两个左右腰髓1~5节在胸11~腰1~腰1~2；之间能髓位于腰1~腰1~2之间外伤性胸髓压迫症病因明确常有完全或不完全性下肢瘫痪J线可显示椎体的骨折和移位情况MR可清晰地显示脊髓受压以及是否完全断裂胸椎结核患者首先自觉背部疼痛或发现胸椎后突成角畸形坏死的椎间盘组织干酪样物质死骨可向后压迫脊髓首先出现下肢痉挛性瘫痪若不及时治疗可转化为弛缓性瘫痪水线可见椎间隙变窄骨质破坏死骨椎旁脓肿CT可清晰地显示椎管及X线不易发现的死骨及脓肿胸椎肿瘤多见于中老年以转移瘤为最多见其次为巨细胞瘤血管瘤患者可持续性背痛以夜间或休息时痛甚逐渐加重压迫神经根者可引起剧烈的肋间神经痛易误诊为腹腔脏器病变如阑尾炎胆囊炎等肿瘤压迫脊髓可致截瘫X线可表现为溶骨和成骨两种以溶骨性破坏为主S线表现椎体呈盘状压扁左右可增宽但椎间隙正常CT检查有助于早期发现病灶椎体血管瘤在X线平片上呈“栅栏样”阴影是由于垂直粗糙的骨小梁清晰可见之故椎管内肿瘤多首先刺激神经根引起放射性痛上胸段放射到胸部下胸段放射至腹部易误诊为内脏疾病脊髓受压则首先出现受压平面以下感到麻木下肢无力继而发展为平面以下的感觉和运动逐渐丧失椎管造影可确定诊断及定位造影后CT可观察到肿瘤的大小及髓内还是髓外MR可显示肿瘤的形态大小及确切位置和脊髓受压情况有无创伤胸椎管狭窄症及胸椎间盘突出较少见其症状与椎管内肿瘤相似但椎管造影CTMR检查均可明确诊断