急性肾衰竭发病原因复杂是多种因素引起的临床综合征，病因分类目前尚无完美的分类方法，根据习惯分肾前性肾性、肾后性急性肾衰竭。

　　一病 因

　　（一）肾前性急性肾衰竭

　　l．急性血容量不足

　　（1）消化道失液：如呕吐腹泻。

　　（2）各种原因引起的大出血：大量出血引起的休克和血容量不足有时两者共存，肾严重灌注不足，肾小球滤过率下降肾小管变性及坏死，是常见急性肾衰竭的原因。

　　（3）皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量

　　（4）第三间隙失液：如大面积烧伤腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足导致肾衰竭。

　　（5）过度利尿：利尿可引起失水失盐。

　　2.心血管疾病 由于心排血量严重不足肾灌注不足见于：

　　（1）充血性心力衰竭

　　（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭

　　（3）心包填塞：此时体循环淤血严重影响心排血量。

　　（4）肾动脉栓塞或血栓形成

　　（5）大面积肺梗死

　　（6）严重心律失常

　　3.末梢血管扩张或感染中毒 此时有效循环血量重新分布见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

　　4.肾血管阻力增加 见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林吲跺美辛及布洛芬等。

　　（二）肾性急性肾衰竭

　　系指原发病就在肾脏本身分五大类：急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎及肾小球疾病、急性间质性肾炎急性肾实质坏死及肾血管病变。      

　　1．急性肾小管坏死 见于各种休克急性溶血综合征，妊娠高血压综合征。

　　2．急性肾毒性物质

　　（1）抗生素：如两性霉素B多黏菌素，氨基类抗生素，妥布霉素头孢噻啶等。

　　（2）造影剂：包括各种含碘造影剂

　　（3）重金属盐类：如汞锅、铅、铀铆、金、铂铬、锤、砷磷等。

　　（4）工业毒物：如氰化物甲醇、酚、苯氯  仿、四氯化碳、甘油杀虫剂、除草剂等。

　　（5）生物毒：如蛇毒蜂毒、斑螫毒、鱼胆毒等。

　　（6）其他：环孢素A大剂量静点甘露醇等。

　　3．肾小球疾病 如肾小球肾炎肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征血清病等

　　4．急性问质性肾炎 是一组引起肾间质损害的疾病病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾病，肾脏毒性物质X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

　　5．肾血管性疾患 如肾动脉栓塞和血栓形成腹主动脉瘤，肾静脉血栓形成等。

　　（三）肾后性急性肾衰竭：

　　是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍

　　1．输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛

　　2．尿道梗阻：见于结石狭窄、后尿道瓣膜。

　　3．膀胱颈梗阻

　　4.个前列腺增生肥大和癌

　　5．膀联肿瘤或膀胱内有较大的积血块等

　　6．妇科疾患：盆腔肿瘤压迫输尿管膀胱。尿道等。

　　7．神经源性膀胱：是糖尿病常见的合并症严重低血钾，神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起急性肾衰竭

　　二机 理

　　确切机理不清楚有以下观点供参考：

　　1．肾血管收缩 动物实验表明由于血容量不足休克及其他原因引起的急性肾衰竭的早期，肾血管是收缩状态，此时用解除血管痉挛    药物疗效较好。在休克的早期，心排血量下降机体首先保证心、脑供血，周围血管收缩肾血管收缩，肾血流量减少，肾衰竭引起肾血管收缩的主要因素如下：

　　（1）创伤失血、烧伤、休克时分布在人球小动脉上的交感神经兴奋

　　（2）伦伤失血、休克时机体产生的防卫能力之一为释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩

　　（3）体内组织损伤后产生大量变性蛋白质和多肽类这些物质引起肾血管收缩。

　　（4）人为的因素：休克或大失血时应用血管收缩药物

　　2．肾内动静脉短路 在正常情况下肾脏的血流93％供应肾皮质7％供肾髓质。在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。

　　3．肾小管坏死 任何原因引起的急性肾衰竭都是通过肾血流量急剧减少，肾小球滤过率极度降低，此时肾小管变性坏死，正常的肾小球滤过液经受损的肾小管上皮细胞返漏至肾间质；肾小管损害管腔内的脱落细胞及其碎片。蛋白质和色素不但可形成管型且可堵塞肾小管；肾间质水肿压力增高使肾小管塌陷致使患者少尿或无尿。

　　4．DIC 晚期急性肾衰竭往往合并血管内弥漫性凝血一DIC进一步加重肾小球肾小管损害，是晚期死亡的常见原因。

　　1．病史 应包括以下内容：

　　（1）了解挤压伤烧伤、大出血及当时情况。

　　（2）有无严重感染史如败血症感染性休克、感染性，感染性内膜炎化脓性胆管炎、急性胰腺炎、流行性出血热中毒性菌痢、休克型肺炎等。

　　（3）了解有无严重脱水电解质紊乱及酸碱平衡失调史；有无各种休克史。

　　（4）了解有无水肿高血压、尿路刺激症状。排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎肾盂肾炎和尿路梗阻史。

　　（5）了解毒性物质接触史服药史，补液情况，输血情况并估计液体出人量

　　（6）了解心血管病史

　　一般来说病史即可确定病因进而诊断疾病以便确定肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭。

　　2．体格检查 重点检查贫血程度静脉充盈度，脱水程度，皮疹瘀点、瘀斑。心肺体征的检查腹部肿块及腹部压痛，肾脏的触诊和肾区压痛叩击痛，膀胱内有无尿液储留

　　3．实验室检查 是重要的诊断手段即可确立诊断又可推断病因，对急性肾衰竭的严重度作出判断。

　　（1）尿液检查：包括尿量变化尿相对密度的检查，急性肾衰竭时尿量每日少于400ml或每小时少于 17ml。完全无尿表示肾皮质坏死  或双侧尿路梗阻尿沉渣检查包括蛋白定性尿中细胞情况及各种管型，尿糖定性等。尿相对密度低而固定在少尿的前提下尿相对密度  l.018为可疑。L.014以下基本可以诊断，  1.010－1.012可以肯定诊断

　　（2）血常规血生化检查：常规可判断贫血程度感染程度和血浓缩情况等生化表现顽固性代谢性酸中毒，尿素氮高，肌酐高肌酐清除率低。电解质检查容易出现高血钾、低血钠（常是稀释性低钠血症人低血钙高血磷。高血钾是致死原因之一。

　　（3）尿钠的测定：急性肾衰竭时原钢的排出大于30~40 mih／L功能性少尿尿钠排出小于10 min/L，表明肾小管回吸收钠障碍。 

　　（4)尿渗透压测定：正常人尿渗透压＞550min/kg.H2o此时可表现显著下降。

　　（5）肾衰竭指数测定（Renal failure index RFI）:RFI= 血肌酐X尿肌酐：：比值〉1

　　1.急性肾衰竭与脱水鉴别 脱水引起少尿无尿一般有脱水史尿少相对密度高，有时可高达1．030以上。有时急性肾衰竭可同时脱水鉴别困难时可用以下方法。

　　（1）补液试验：成人 10％葡萄糖500 ml在30 ml内滴完，每小时尿量在40 ml以上则提示脱水。

　　（2）甘露醇试验：20％的甘露醇2.5~5ml/kg15min内滴完，观察 2h，每小时尿量少于40ml提示肾衰竭大于40mll提示血容量不足。第一次给甘露醇后仍然无尿可再给 125ml，仍然无尿按急性肾衰竭处理反复大量应用甘露醇可加重肾脏损害同时易引起肺水肿。

　　（3）尿渗透压测定：脱水时尿渗透压升高一般可达750min/kg.H2o以上

　　2．尿滞留与急性肾衰竭的鉴别 尿滞留有下尿路梗阻史插导尿管可有尿液引出，下腹耻骨联合上可触到涨大的膀胱。值得注意的是尿滞留长期得不到解决可以导致肾衰竭有观察完全性尿路梗阻5d以上足可以引起肾衰竭，鉴别时要注意尿液的检查和血生化肾功能的检查，一般无困难

　　3．肾前性肾性、肾后性急性肾衰竭的鉴别 主要依靠病史和体格检查结合实验室检查，一般能区分开