咳痰是呼吸道内病理性分泌物凭借支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动，支气管肌肉的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动作咳痰是机体的一种保护性生理功能，观察痰的量，色气味，性状常可提示诊断，有时显微镜检查的发现和细菌培养的结果是呼吸系统疾病因诊断的主要依据

　　1支气管疾患    急慢性气管支气管炎、支气管哮喘，支气管内膜结核支气管扩张，原发性支气管癌，肝脓肿向胸腔破溃形成支气管瘘等

　　2肺部疾患    各种原因的肺炎（细菌性、病毒性、支原体性真菌性等）、肺结核、肺脓肿肺梗死，肺水肿，弥漫性肺间质纤维化结节病，尘肺等。

　　3其他    血液病如白血病，霍奇金病，恶性组织细胞病等及胶原性疾病如类风湿关节炎，进行性系统性硬化症，系统性红斑狼疮结节性多动脉炎、wegener坏死性肉芽肿等均可累及肺脏，还有胸膜横膈，纵隔病变（如大量胸腔积液，纵隔肿瘤膈疝等）由于压迫支气管或通过反射引起的咳嗽，可有少量黏液或浆液痰。

　　机理

　　政党呼吸道黏膜的黏液腺经常分泌少量黏液使呼吸道黏膜保持湿润，呼吸道黏膜上皮细胞间隙中有杯状细胞分泌黏液，黏膜下有黏液腺分泌黏液和浆液黏液腺的分泌受迷走神经支配，在物理的或化学的局部刺激下，杯状细胞和黏液腺细胞增生同时黏液分泌量增多，当气管、支气管或肺泡发生炎症时黏膜充血水肿，黏液分泌增多，毛细血管通透性增高浆液渗出，渗出物与黏液、淮入的尘埃混合而形成痰痰的组成因不同病理而异，可包含黏液、浆液红细胞、白细胞（或脓细胞）、巨噬细胞免疫球蛋白、补体、溶菌酶纤维蛋白等成分的渗出物与不同种类的细菌、病毒、真菌寄生虫卵以及坏死组织、尘粒、异物等混合而成不同性状的痰

　　痰潴留对人体是有害的它不仅促进呼吸道的微生物长繁殖，使本身存在的炎症扩散，还可引起断发感染；且黏稠度高的痰阴塞支气管尤其是较大支气管时，则通气和换气功能发生障碍，可出现缺氧和呼吸困难使病性加重。因此，咳痰是机体的一种重要保护生理功能对于呼吸系疾病应注意排痰或吸痰。

　　一病史

　　了解观察痰的量色、气味、性状常可提示诊断

　　（一）性状

　　1黏液性痰   痰质黏稠，无色透明或稍白，多见于支气管炎支气管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期。

　　2黏液脓性痰，痰液性状介于黏液性痰和脓性痰之间，痰内除黏液外有一部分脓带黄白色，富黏性；常见于支气管炎，肺结核肺内炎症等。这是由于肺组织在炎症过程中形成脓液，同时又有大量黏液分泌物相混而成

　　3脓性痰    痰呈脓性，为黄色或绿色，质黏稠有的带有臭味，常见于化脓性支气管炎，支气管扩张肺脓肿，脓胸或肝，脊椎纵隔脓肿溃穿肺部造成的支气管瘘等，带臭味的脓性痰，常提示厌氧菌感染

　　4浆液性痰泡沫状痰  痰液稀薄而多泡沫，常见于肺水肿，是由于肺瘀血或肺毛细血管道透性增高毛细血管内液体渗入肺泡所致。

　　5血性痰    痰内带有血液，血液多少不一，少者为血丝状痰多者可为粉红色，棕褐色。常见肺癌肺结核，肺梗死，支气管扩张等

　　（二）痰量

　　痰量多的疾病有肺水肿肺脓肿，支气管扩张，肺泡细胞癌脓胸或肚脓肿形成支气管瘘等。检查痰量一般以24h为准，痰量增多反映支气管和肺的炎症进展；痰不能顺利排出临床上虽表现为痰量减少，实际上病情仍在发展，中毒症状也会加重

　　（三）气味

　　一般的痰无臭味放置时间长时由于痰内细菌的分解作用产生臭味，厌氧菌感染时，痰有恶臭见于肺于疽、肺脓肿、支气管扩张支气管肺癌的晚期。

　　（四）颜色

　　无色透明或灰白色黏液痰见于正常人支气管黏膜轻度炎症。黄色或绿色黏痰提示呼吸道存在化脓性感染，绿色痰常因含胆汁变性血红蛋白或绿脓素所致，见于黄疸，吸收缓慢的肺炎球菌肺炎肺部绿脓杆菌感染，血性痰见于肺癌，肺结核支气管扩张，铁锈色痰，见于肺炎球菌肺炎粉红色或血性泡沫痰见急性肺水肿。红褐色或巧克力色痰，见于阿米巴肝脓肿溃穿入肺内引起的肺阿米巴病果酱样痰见于肺吸虫病，灰色或黑色痰，见于各种尘肺如煤尘肺等。棕色痰，见于肺梗死肺含铁血黄色沉着症。

　　（五）伴随症状

　　咳痰伴高热者应考虑肺炎肺脓肿。咳痰伴胸痛者应注意肺部病变波及胸膜者如肺炎，肺癌肺梗死等。咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺。咳粉红色泡沫痰伴呼吸困难者应注意急性肺水肿40岁以上男性，有长期吸烟史，咳血性痰应警惕肺癌的可能

　　二体格检查

　　慢性肺结核肺不张时气管可移向患侧，锁骨上淋巴结肿大京都原发性支乞管癌；肺尖部叩诊浊音要注意肺结核，下胸部叩诊浊音多考虑肺部炎症或胸腔积液肺部任何部位的局限性啰音提示肺部炎症或空洞；局限性肺上部细湿啰音提示肺结核；局限性下野持续存在的中等湿啰音考虑支气管扩张双侧散在哮鸣音提示支气管哮喘cc侧散在干湿啰音提示慢性支气管炎。

　　三实验室检查

　　（一）显微镜检查

　　先用肉眼观察选择可疑的部分，如脓性干酪样或颗粒状痰块，进行涂片镜检阳性率高

　　1状上皮细胞，痰中可见圆形、柱状或鳞状上皮细胞一般无特殊意义，慢性支气管炎痰内可见大量变形和坏死的柱状上皮细胞及杯状细胞。

　　2白细胞   痰内含若干白细胞一般无特殊意义，或表示有轻度炎症，出现大量脓细胞时表示呼吸系化脓性炎症

　　3嗜酸性粒细胞    痰中发现大量嗜酸性粒细胞，金刚了于支气管哮喘，寄生虫病等

　　4红细胞   提示呼吸道出血，见于肺结核。支气管扩张等

　　5色素细胞    巨噬细胞噬了色素颗粒后称为色素细胞，吞噬含铁血黄素者，见于特发性肺含铁血黄素沉着症心功能不会肺淤血者，吞噬炭末颗粒的细胞，见于各种尘肺或吸入较多烟尘者

　　6癌细胞   肺癌病人痰中查到癌细胞有诊断意义。

　　7细菌    革兰染色可辨别球菌、杆菌、抗酸染色可找到抗酸杆菌

　　8寄生虫  卫氏肺吸虫患者的痰中可找到肺吸虫卵，肺包虫裹穿破的患者的痰中可查到包裹虫的棘球蚴的头和小钩，阿亦巴肺脓肿的痰中可找到阿米巴滋养体

　　9放线菌丛   肺放线菌患者的痰中，可有芝麻大小的黄色颗粒状物，即为硫磺颗粒将硫磺小颗粒压碎后镜检时，中心部分可见放线状排列的真菌菌丝，其末端肿大呈棍棒状

　　10尖棱晶体，为无色透明两端尖的八面形晶体，大小不一来自嗜酸性粒细胞，可见了于支气管哮端及肺吸虫病。

　　（二）细菌培养

　　鉴别病原菌同时做药敏试验，以指导临床对抗生素的合理选　择。

　　四器械检查

　　1X检查    是心肺疾病的重要诊断手段。肺部大片炎性阴影多为肺部炎症；若胸痛、急促休克等症状明显，阴影呈扇形，基底部朝向胸膜时应除外肺梗死。肺上部浸润性阴影首先考虑浸润型肺结核。肺上团块影及肺部阴肿肺癌、肺结核。肺部弥漫性阴影应考虑粟粒型肺结核肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症、矽肺肺转移癌等。对疑有支气管扩张者，可做支气管碘油造影以确定诊断及治疗方案

　　2CT能分辨出普通X线中不能显示的肺部结构，且经CT引导下进行经皮肺活检定位准确安全度大。

　　3纤维支气管镜检查    对怀疑肺癌者应做纤维支气镜检查，以观察病变，肺部感染者在纤维支气管下用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物做病原菌培养，避免口腔污染，阳性率高必要时可行支气管肺泡灌洗，以了 肺部疾病的病因，明确诊断

　　一慢性支气管炎

　　是常见的呼吸道疾病慢性咳嗽常伴有中等量黏液或脓性痰，冷天或气候突变时症状加剧，呈冬重夏轻反复发作，症状逐年加重，可伴发肺气肿或发展至肺源性心脏病体征、X线及痰液检查常无特征性改变，诊断本病应通过细致检查特别注意除外肺实质疾病。

　　二支气管扩张

　　是常见的呼吸道慢性化脓性疾病病程多呈慢性经过，长期咳嗽，咳痰反复咯血可达数年或数十年，病情因反复感染而逐渐加重，咳脓性痰或黏液脓性痰日渐增多有时多达每日烽百毫升，静置数小时后可分4层，上层炒饭 沫下悬脓性成分，中为混不黏液，底屋为坏死味；继发感染时伴有发热乏力，食欲缺乏等全身症状，早期或轻微支气管扩张可无明显体征；病情严重或继发感染时患侧背下部可闻及湿啰音，常伴忤状指（趾）。X线胸片一般无异常发现有时发现有肺纹理增多，粗乱或伴卷发状阴影，继发感染时卷发影中可见短小液平油造影是诊断支气管扩张最重要的依据，造影剂充盈支气管树能显示扩张的囊状，柱状或囊柱状阴影

　　三支气管哮喘

　　是一种以嗜酸性粒细胞T淋巴细胞，肥大细胞反应为主的气道慢性炎症，对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状其气道有对刺激的高反应性。临床特点为反复发作性喘息，呼吸困难胸闷或咳嗽，多与皎脑炎应原、病毒感染运动或某些刺激物有关，发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期不主的哮鸣音可经治疗缓解或自行缓解，缓解前常咳出较多稀薄痰液。严重者可呈哮喘持续状态实验室检查发现血中嗜酸性粒细胞增多，并可见尖棱结晶等。以特异性抗原做皮试和（或）测定特异性lge对病因诊断有一定帮助X线胸片在缓解期一般无异常，发作期则透光度增加，有慢性感染者则肺纹进增多肺功能检查可见：1.基础FEVI<0.80正常值，吸入激动剂后FEVI（或PEF）增加0.15以上。2.PEF变异率（用吸气峰流速仪测定清晨或入夜各测一次）≥0.20。3.支气管激发试验（功运动激发试验）阳性。

　　四原发性支气管癌

　　本病多见于40岁以上男性尤其是长期大量吸烟者，咳嗽，痰中带血发热，胸痛为最常见症状，据报道在发病第一个月出现的症状中最多见为痰血其特点为音断性，反复性或持续性少量鲜红色痰血，可产生肺外症状如骨，关节肥大，杵状指男性乳房肥大，库欣综合征，低钠血症高血钙和低血糖等。早期肺癌的体征较少，病变位于较大支气管时可听到局限性哮鸣音；在肺癌侵犯其他哭官远道转移时可出现癌性胸腔积液，上腔静脉阻塞综合征，霍纳综合征声音嘶哑，锁骨上淋巴结肿大，脑肝，骨转移等。X线胸片可发现肺内阴影肺门增大，肺不张，阻塞性肺炎癌性空洞及胸腔积液等征象，CT检查有助于诊断。纤维支气管镜检查淋巴结活检，胸水脱落细胞检查或痰中找到癌细胞可以确定诊断。

　　五肺炎球菌肺炎

　　肺炎致病菌为肺炎球菌是院外感染的细菌性肺炎中最常见的一种，多数患者在发病前有受凉，劳累酗酒或上呼吸道病毒性感染起病急骤，寒战，高热多为稽留热，早期有干咳，渐有少量黏痰脓性黏痰或典型的铁锈色痰，全身症状有头痛，肌肉酸痛全身衰弱感。胸部体征可有患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音呼吸音减低或呈支气管呼吸音，可有少量湿啰音，累及胸膜时在患侧局部可听到胸膜摩擦音，实验室检查血白细胞升高，中性粒细胞百分比高并有核左移或毒性颗粒。痰涂片革兰染色可见成对或短链状排列的阳性球菌，则初步诊断成立淡培养可有致病毒生长，X线表现在早期仅见肺纹理增多典型表现为大叶性，肺段或亚腩段分布的均匀性密度增高阴影约在2~3周或1个月后完全消散。

　　六肺结核

　　起病缓渐病程经过较长，一般有干咳或有少量黏液痰。继发感染时痰程黏液性或脓性约1/3患者有不同程度的咯血，全身中毒症状为午后低热，盗汗泛力，食欲缺乏，体重减轻但多数患者病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现早期病变小或位于肺组织深部qq无异常体征，若病变范围较大，患侧肺部低或为支气管肺泡呼吸音；因肺结核好发生上叶的尖后段和下背段，故锁骨上下、肩胛音区叩诊略浊咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。痰中找到结核菌是诊断肺结核的主要依据肺结核的常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状密度较高、边缘模糊），干酪性病灶（密度较高浓密不一）空洞有环形边界的透光区，肺结核病灶一般在肺的上部，单侧或双侧存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。

　　七肺脓肿

　　是由于多种病因菌引起的肺部化脓性感染急性肺脓肿起病急剧，有畏寒，高热咳嗽咳黏液或黏液脓性痰，患侧胸痛，气促多汗全身乏力及食欲缺乏等症状。早期痰量不多，当浓肿溃破支气管时突然咳出大量脓臭痰每日可达数百毫升，静置后可分层，臭痰多系厌氧菌感染所致约1/3患者有不同程度的咯血，慢性肺脓肿有经常咳嗽、咳脓痰不规则发热，反复咯血，贫血消瘦等临床表现，病程在3个月以上，迁延不愈体征与肺脓肿的大小，部位有关，病变较小或不在靠近边缘肺区多无异常体征，，大脓肿的体征很典型，患侧肺呈浊音和肺组织实体征外还可闻及空瓮呼吸音，病灶周围部位可闻及湿啰音。慢性肺脓肿者多有慢性病容贫血消瘦，杵状指（趾）实验室检查：白细胞和中性粒细胞增高，核左移常有玛性颗粒血痰培养及药敏试验对确定病因诊断，指导合理治疗有很大价值。X线检查：急性肺脓肿部位呈现团片状浓密阴影脓肿破溃支气管后出现脓肿及液平，脓腔多呈圆形，内壁光骨可依此做好诊断；慢性肺脓肿吃不开脓腔壁厚，多为形态不规则，大小不一有时呈多房性，周围有纤维组织增生。纤维支气管镜检查是鉴别单纯肺脓肿肺结核和支气管癌继发肺脓肿的重要方法，还可吸出痰液帮助脓肿引流，起一定的不治疗作用

　　八肺水肿

　　肺水肿及肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加的病理状态不论何种病因所致的肺水量增加的病理状碎屑 论何种病因所致的肺水肿，其呼吸病理生理大体相同，即液体在肺脏内潴留和气体交换发生障碍肺顺应性下降，通气/血流比例失调，导致低氧血症临床表现为突然起病，呼吸困难。紫绀频繁咳嗽，咯大量泡沫样痰，双肺有弥漫性肺水肿可严重影响呼吸功能为常见的呼吸急症，救治目标针对病理生理和基础疾病二方面，早期诊断和治疗对肺水肿的预后和转归起决定性作用