关节炎或关节病牵涉范围非常广泛种类繁多病因各异然而普遍的临床症状均可表现关节疼痛因此关节疼痛的鉴别诊断至关重要但是有的病因已知有的病因尚未明了总之明确诊断才是合理治疗疾病的前提

　　1.关节周围韧带损伤膝关节韧带在膝关节微屈时的稳定性相对较差如果此时突然受到外力导致外翻或内翻则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤患者会有明确的外伤史膝关节疼痛肿胀瘀斑活动受限

　　2.软骨损伤主要是膝关节的半月板损伤当膝关节微屈时如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝（例如踢足球运动中弯小腿转身踢球的动作）就有可能引起半月板撕裂半月板损伤会有明显的膝部撕裂感随即关节疼痛活动受限走路跛行关节活动时有弹响

　　3.关节滑膜炎由于外伤或过度劳损等因素损伤关节滑膜后会产生大量积液使关节内压力增高导致关节疼痛肿胀压痛并有摩擦发涩的声响比如膝关节主动极度伸直时特别是有一定阻力地做伸膝运动时髌骨下部疼痛会加剧在被动极度屈曲时疼痛也会明显加重

　　4.自身免疫系统疾病免疫系统疾病如红斑狼疮和牛皮癣也会侵犯关节出现肿痛这要靠血液化验协助诊断

　　5.儿童生长痛此类患者主要是处于生长期的儿童男孩多见疼痛部位常见于膝关节髋关节等这种情况是儿童生长发育过程中出现的一种正常的生理现象由于处于生长阶段的儿童骨骼生长相对较快骨膜和局部肌肉生长发育不协调从而引起不适出现关节疼痛也有人认为这种疼痛是由低毒性感染引起的

　　6.外伤性关节痛由于某种意外或事故使肩腕膝踝等部位的关节在没有发生骨折等严重的情况下出现外伤（如软组织损伤骨折脱位等）而引起关节疼痛

　　7.化脓性关节炎有全身其他部位感染的病史或局部外伤的病史疼痛的关节可以有肿胀部位深在也可能不明显但都有体温升高关节疼痛不能活动血象升高等现象

　　8.骨性关节炎骨关节炎的发病年龄大多在40岁以后关节疼痛早晨较重白天和夜晚趋轻关节部位的骨质增生和骨刺摩擦周围的组织可引起关节的疼痛

　　9.骨质疏松症老年妇女全身多个关节疼痛感到特别无力不能负重行走若排除其他疾病可能患了骨质疏松症

　　10.风湿性和类风湿性关节炎多发生于20～45岁的女性风湿性关节炎往往是游走性的疼痛（疼痛的位置不确定）疼痛肿胀僵硬多发生在手腕部位并且关节的敏感与肿胀疼痛同时发生对称发病（如双手腕双膝盖）

　　11.痛风性关节炎痛风疼痛常见于拇指及第一跖趾关节（脚拇指外侧）主要是由于食用海鲜和饮酒进而诱发的体内嘌呤代谢障碍在急性期患者局部红肿疼痛剧烈难以忍受；在慢性期患者可有疼痛关节变形等表现

　　12.劳损引起的疼痛由于关节部位活动量相对较大导致关节周围的肌肉等软组织出现劳损进而引起疼痛常见的有肩周炎网球肘等

　　13.肿瘤引发的疼痛关节局部出现肿瘤也是造成关节疼痛的重要因素之一多见于生长发育期的儿童和老人如果出现关节肿痛疼痛感晚间比白天严重服用止痛药物无效又没有合理原因可以解释应到医院做进一步检查排除关节肿瘤

　　一病 史

　　关节疼痛是一个主观诉述每个患者所反映的关节疼痛症状其实际含义可能各不相同突发性严重疼痛与长时间反复疼痛的患者其病变程度可能大不相同在关节部位疼痛的诊断上重要的是首先询问详细的病史了解疼痛的各种特征包括发病快慢疼痛性质发作时间伴随症状加重或缓解因素

　　1起病快慢 关节疼痛分急性与慢性而言急性疼痛见于感染性炎症特别是化脓性关节炎多以剧痛与肿胀急剧开始沙门菌关节炎脑膜炎球菌性关节炎念珠状链杆菌性关节炎等感染性关节炎均以关节疼痛骤然开始随之可有肿胀或渗液代谢性关节病痛风发
病较快骤然开始剧痛／慢性疼痛多见于变性性关节病增生性骨关节病骨坏死性关节病特发性关节病营养性关节病内分泌血液病性关节病代谢性关节病关节肿瘤创伤性关节病等

　　2疼痛性质 一般痛的性质对诊断大多无助开始站立时关节疼痛活动一会儿疼痛减轻或消失多为退变性骨关节病交锁性疼痛多为膝关节内半月板损伤或游离体静息性疼痛多为骨内压增高运动时疼痛多为骨坏死性关节病

　　3关节创伤 许多关节疼痛是由于关节创伤损伤关节内软骨关节内骨折韧带撕裂关节囊损伤关节内结构损伤外伤史对于诊断关节痛有重要意义

　　4伴随症状 感染性关节炎多伴有全身中毒症状发热头痛食欲缺乏风湿性关节炎多伴有心脏炎舞蹈病环形红斑皮下结节牛皮癣性关节炎伴有皮肤病损痛风性关节炎可有脉管病肾脏尿酸盐结石血友病性关节炎可有其他部位出血急性白血病关节受累常见脾脏肿大肝脏肿大淋巴结病或紫癫淋病性关节炎可有淋病性尿道炎眼结膜炎等溃疡性结膜炎性关节病可有发热贫血肠道排出血液和新液结核性关节炎可伴有皮肤斑丘疹发热和肌痛类风湿关节炎可有肌肉萎缩骨质疏松贫血巩膜炎等骨关节病可伴有远端指间关节Heberden结节甲状旁腺功能亢进关节受累并可有食欲缺乏呕吐与便秘多尿烦渴虚弱疲乏普遍性骨质疏松

　　二体格检查

　　关节疼痛应当进行全面细致的体格检查首先应当是望诊观察关节部位有无红肿隆起静脉怒张窦道癫痕肌肉萎缩畸形等情况结合触诊了较两侧是否对称等长是否有关节积液如膝关节的浮骸试验是检查关节积液的常用方法步态往往也是表明关节疾患的重要表现如破行鸭行步态跳跃步态呆步及麻痹性步态痉挛性步态等；某些关节病变可有关节活动时弹响；关节的触诊即对关节周围肌肉收缩和关节活动度情况的检查两侧要进行对比肢体测量也是诊断中一项内容针”对不同关节有不同的特殊检查法而不同的检查法对疾病的诊断具有特殊意义

　　三实验室检查

　　在诊断关节病时实验室检查是不可缺少的诊断步骤检查项目较多其临床意义不一   

　　1类风湿因子（RE）是直接对抗天然或变性丙种球蛋白的抗体（自身抗体）它以IgMIgGIgA免疫球蛋白出现对人类 IgG的可结晶部分的附着素表现特异性检查类风湿因子的方法多但基本原则都是相同的除系统性红斑性狼疮外其他关节病及关节病变阳性率均较低（＜50% ）因此在鉴别诊断方面本实验有重要意义

　　其他疾病的阳性率：①风湿热和其他胶原病的阳性率根据   Ziff的报告风湿热为20％系统性红斑狼疮为34％结节性动脉炎为21％系统性硬化症为28％皮肌炎为12％②非风湿病的阳性率根据Barffeld的报告传染性肝炎为20％亚急性心内膜炎为27％梅毒为4％类肉瘤为18％癌肿为11％白血病为4％多发性骨髓瘤为4％③强直性脊柱炎的阳性率为10％－20％④正常人口中的阳性率约 4％

　　2红斑狼疮细胞试验 是一种已经摄取变性核质的吞噬细胞红斑狼疮细胞现象共分为两期第一期出现细胞核的核蛋白质为抗核因子所改变第二期出现毁坏细胞或死细胞的吞噬作用红斑狼疮的意义亦就是红斑狼疮细胞的意义：依靠试验的小心处理大约有80％全身性红斑狼疮患者可发现红斑狼疮细胞有18％类风湿性关节炎患者可以见到慢性活动性肝炎药物过敏进行性全身硬化
节性多动脉炎和皮肤真菌病有时也可见到红斑狼疮细胞

　　3红细胞沉降率 血沉是测定各种风湿

　　病和炎症性疾病的最简便而又重要的检测手段血沉增快可见于急性风湿热急性感染活动性结核病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮皮肌炎恶性肿瘤等多种疾病定期检查血沉可有助于推断疾病发展或逐步痊愈．对某些  疾病的鉴别有一定帮助

　　4抗链球菌溶血素“O”试验 如抗链球菌  溶血素“O”效价高至500U以上表明患者在近期曾感染溶血性链球菌常用以协诊断风湿热必须注意如有溶血高胆固醇血症黄疽和血清污染或细菌感染者皆可使抗链球菌溶血素“O”增高

　　5儿反应蛋白 血中的C反应蛋白升高常被用于了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况

　　6抗核抗体 此种检测常用于结缔组织病的诊断尤其是在系统性红斑狼疮疾病中抗体效价和阳性率最高诊断的特异性最强

　　7免疫球蛋白和补体 该测定可用于观察免疫功能状况对结缔组织疾患如：肝病自身免疫性疾病慢性细菌病毒及寄生虫感染

　　肿瘤等的诊断有一定的帮助

　　8HLA-B27的检测 可用已知   HIA-B27清加被检查者淋巴细胞相混合然后加人补体如果特异性抗血清与淋巴细胞膜相应的HLA抗原结合即可活化补体而引起细胞膜损伤损伤的细胞膜能通过活性染料而着色可在显微镜下识别如有50％以上的细胞着色湖细胞被认为是具有相应的HIA-B27抗原判为阳性HIA-B27阳性者最多见于强直性脊柱炎阳性率在 86％－96％

　　9尿酸 尿酸充分弥漫在整个体液之中尿酸代谢发生障碍形成高尿酸血症关节尿酸盐沉着造成关节炎急性发作即痛风通测定血尿酸尿尿酸的含量

　　10滑液的检查 首先是外观上看正常关节液色淡黄清晰呈效性根据它的透明质酸的含量聚合作用的浓度和程度来定它的部滞性部蛋白试验；加醋酸于正常或接近正常的滑液中可凝成级蛋白凝块急性炎症关节液呈现稀疏絮状就蛋白凝块白细胞变性性关节病其白细胞数为（0~1）/L类风湿性节炎为（3－15）x109矿甚至还要更多些类风湿因子；有时血液出现阳性反应之前滑液可出现阳性因而对诊断有所帮助若出现结晶体可用偏光湿微镜检查结晶体

　　四关节镜检查

　　关节镜是一种新的外科技术对于诊断和治疗关节疾患已显示出它的先进性与准确做目前已广泛用于膝关节肩关节肘关节髋关节踝关节甚至还可以用于腕关节及指间关节的检查及治疗关节镜技术损伤小恢复懈可以肉眼直接观察关节内的结构变化要比影像学检查更加准确镜检价值：①早期发现外科手术所能处理的损伤②给患者与外科医生提出不需要施行手术处理的根据③尽早提出

　　可供了解和研究某些病变可能发生的进展小④关节镜检查能够避免不必要的手术对预定计划手术方案可以改变⑤确定了意料以外的诊断

　　五影像学检查

　　关节疾患X线拍片是常规的检查方法之一主要查看骨质的变化特别是对关节部位骨肿瘤骨质破坏畸形关节渗液肿胀有明显的诊断意义CT及MRI也是检查关节病变新的方法除对骨质显像之外对关节内的软骨软组织结构能够显像对诊断半月板损伤有其先进之处这是普通X线拍片所不能比拟的其缺点是价格较昂贵

　　一膝 痛

　　膝关节部位疼痛在临床中最为多见但多种疾患均可导致膝痛由于病因不同所采用的治疗方法不尽相同所以准确的诊断是治疗的首要前提

　　1各种关节炎所致膝痛见表12-2-1

　　2关节内损伤与病变

　　1）半月板损伤：多有外伤史关节间隙可有压痛点休息后疼痛消失MeMurray征阳性可有关节交锁

　　2）交叉韧带损伤：多有外伤史关节不稳抽屉试验阳性

　　3）软骨损伤：关节软骨损伤后可发生骨折或软骨   

　　4）关节游离休：关节出现交锁现象休息后疼痛消失X线可确诊或关节镜检查亦可确诊

　　5）膑骨软骨软化症：青壮年易发生膝前疼痛人坐后站立疼痛上下楼梯疼痛压股试验阳性

　　6）盂唇损伤：肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗

　　7）指肪垫炎：多见肥胖女性站立行走均可疼痛脂肪垫处压痛点

　　3滑膜病变

　　1）滑膜骨软骨瘤病：本病是关节滑膜的慢性疾病主要累及漆关节这是一种滑膜组织转化为软骨组织形成多发性软骨瘤分离脱落游离关节内骨化后形成骨软骨性结节

　　2）色素绒毛性结节性滑膜炎：本病关节穿刺有助于诊断可抽出暗褐色血浆样液体但最后常靠滑膜组织病理检查来确诊   

　　3）局限性结节性滑膜炎：本病一般侵及膝关节与绒毛型不同很少出现绒毛突起或深浓的色素沉着故命名为局限性结节性滑膜炎膝关节疼痛运动受限关节可出现交锁可触及大小不等的移动性节

　　4）关节部位肿瘤：关节部位的肿瘤可以表现关节疼痛而且股骨远端胚骨近端是骨肿瘤高发部位常见有骨巨细胞瘤软骨母细胞瘤软骨部液纤维瘤动脉瘤样骨囊肿滑膜肉瘤骨肉瘤等X线及CT可以协助诊断

　　二髓 痛

　　1股骨颈骨折 此病相当常见50－70岁者最多可分不完全骨折和无移位骨折及移位骨折前者骨折后仅感髓部疼痛尚能站立行走或骑自行车后者则有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感髓关节后上脱位伤肢呈典型屈曲内收及内旋畸形不能外旋二者应鉴别诊断外伤史及X线平片可确诊

　　2股骨头骨髓滑脱 外伤可导致骨髓移位自发性骨髓滑脱可继发于败血症肾性佝偻病软骨发育不全及多发性骨髓发育异常等

　　自发性股骨头骨髓自然滑脱较为少见

　　髋部疼痛关节活动障碍X线拍片即可确诊本病

　　3类风湿性俄关节炎 本症为一种全身性疾病可发生任何年龄早期关节有晨僵现象随后逐渐髓痛实验室检查及X线检查协助诊断

　　4强直性脊柱炎 本症是脊柱的慢性进行性炎症侵及骰骼关节关节突及附近韧带和躯干的大关节导致纤维性骨性强直和畸形下腰背疼痛和强硬；胸廓疼痛和僵硬腰椎活动受限；扩胸受限虹膜炎病史可作为诊断标准HLA-B27X线拍片人T可协助诊断

　　5化脓性髓关节炎 本症为一种急性的严重关节感染多发于少年儿童由于髓关节的部位深在周围肌肉厚容易延误诊断影响治疗导致关节强直丧失功能造成残废   

　　6髋关节结核 一般发病隐渐早期症状为髓部疼痛逐渐加重可有结核病中毒症状X线检查对本病的早期诊断极为重要

　　7暂时性骨膜炎 本症为一种可自愈的非特异性炎症其特点为疼痛症状在数周内消失并持久康复实验室检查无明显异常x线表现有髓关节囊肿胀阴影臀小肌平直阴影变为弧影关节间隙增宽

　　8股骨头缺血性坏死 由于骨缺血而导致的骨坏死病已成为现代医学发展中常见的疾患之一多种病因可造成股骨头缺血性坏死其共同症状即有髓部疼痛呈隐渐性钝痛可出现破行等临床症状X线拍片CTMRI是诊断本病的常用方法

　　9够关节骨性关节病 本病可分原发性与继发性两种病理变化从软骨变化软骨下骨质病变为主临床症状的特点是起病缓慢酸胀痛的轻重与X线的表现不成正比严重患者可出现关节僵硬破行本病疼痛开始由坐站立时疼痛最为明显经过活动以后关节又见灵活酸胀痛也渐减轻但过度活动又会引起酸胀痛和运动受限

　　10航部软组织疾患 如坐骨神经盆腔出口狭窄症梨状肌综合征编部滑囊炎臀肌挛缩症等均可起髓关节部位的疼痛应当细心鉴别

　　11髓部肿瘤及瘤样病变 多见的有骨软骨瘤软骨瘤骨巨细胞瘤骨囊肿动脉瘤样骨囊肿骨纤维结构不良滑膜软骨瘤病骨肉瘤软骨肉瘤骨纤维肉瘤滑膜肉瘤转移瘤等这些病变不同程度的导致髓部疼痛X线检查协助诊断活组织检查可以确定诊断

　　12着色性绒毛结节性滑膜炎血友病性关节炎剥脱性骨软骨炎等病症也经常发生在髓关节同样引起碗的疼痛

　　三肩 痛

　　1肩部软组织疾病与损伤

　　1）肩关节周围炎：本病见于40岁以上老年人由于2/3骨头与关节囊接触在老年性变性基础上容易发生粘连性关节囊炎引起后关节的疼痛和功能障碍患肩终日疼痛夜间尤甚肩部活动明显受限尤以外展外旋更为突出脑二头肌长头肌腱炎冈上股撕裂肌．膜炎类风湿性关节炎等常为激发病因肩外因素常由颈椎病心脏病肩部制动等引起X线可协助诊断

　　2）肩袖撕裂：多见于青壮年损伤是发病原因多表现肩及上臂外侧疼痛肩峰下大结节处压痛部分撕裂者可有疼痛弧表现即盂航关节主动夕展00－600范围内压痛600－120范围内出现疼痛超过1200后又无疼痛的体征当完全撕裂者肩部不能外展助其外展至900后可维持外展

　　3）肩峰下滑囊炎：肩峰下压痛可有疼痛弧青壮年多见损伤是本病的病因

　　4）冈上肌腱鞘炎：当用普鲁卡因局部封闭时该处疼痛消失能主动将肩外展上举1800而且有力；而同上肌腰部分断裂在局封后虽然疼痛消失但不能自动将臂外展并上举至1800或外展无力若为石灰盐性网上肌腔炎X线检查可见大结节处有钙质沉着

　　5）肱二头肌长头键鞘炎：中老年多见肩或上臂外侧疼痛防骨二头肌腾沟压痛肩部活动部分限制阻力下作主动屈肘和前臂旋后动作时患部疼痛

　　6）盂唇损伤：肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗

　　2肩关节炎 肩关节炎有多种病因所致根据病史临床表现以及实验室检查可以鉴别若发病较急关节部位肿胀剧痛高热及全身性感染的中毒表现实验室检查白细胞增高中性粒细胞上升血沉加快关节穿刺有脓性液体多可确诊为化脓性关节炎肩部疼痛较轻病史较长X线检查骨质破坏注意后关节结核肩关节类风湿性关节炎发病方式不同它既可以是肩关节的局部类风湿的炎性表现又可作为类风湿全身性疾病的肩部病变肩类风湿性关节炎通常累及双侧肩关节表现为关节疼痛肿胀晨僵和胶着类风湿因子常呈阳性

　　原发性骨性关节炎在肩关节不常见肩关节骨性关节炎多为肩部损伤和肩关节长期应力所致疼痛常常在起床和活动一天后加重经一夜休息早晨并不减轻稍活动后症状转轻经过一天的工作后下午又加重关节僵硬肿胀活动范围受限X线检查关节间隙变窄软骨下骨质硬化及骨质囊性变可有骨赘

　　此外痛风假痛风系统性红斑狼疮牛皮癣性关节炎血友病性关节炎等均可侵及肩关节结合体征及其临床特点进行鉴别诊断

　　3肩部肿瘤 后及其附近的肿瘤的发病率仅次于膝关节周围的肿瘤良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变都无明显疼痛恶性骨肿瘤有原发和继发两种原发性恶性骨肿瘤大多单发局部疼痛严重于肿块出现之前初为间歇性以后为持续性局部表浅静脉或毛细血管网可扩张皮温升高压痛明显甚至可摸到震颤或听到杂音肩部肿瘤包括发生在脑骨上端肩肿骨和锁骨的肿瘤锁骨很少生肿瘤由于锁骨位于皮下患者有局部疼痛和显而易见的包块诊断比较容易锁骨区如有神经血管症状者应考虑有肺部肿瘤的存在肩肿骨为扁平骨被周围肌肉包饶早期诊断有一定困难肩肿骨恶性肿瘤和巨细胞瘤疼痛明显并向臂背部放射表浅肿瘤容易发现而深层者须与健侧对比进行细致检查方能发现多见的肩肿骨骨软骨瘤好发于儿童少年航骨近端是骨肉瘤骨巨细胞瘤的第三好发部位软骨肉瘤骨转移瘤也不少见类肿瘤样疾患  以骨囊肿为最多见影像学X线平片最为重要它可以提示肿瘤的良恶性甚至作出较明确的诊断CTMRI数字显影血管造影不具上述  优点但可清晰提示肿瘤范围血运丰富与否与邻近组织器官的关系有助于手术治疗血碱性磷酸酶的升高可帮助诊断成骨肉瘤血沉快血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在尽管通过病史体检实验室和影像学检查对骨肿瘤可做出初步诊断但其最后的诊断仍决定于病理组织学检查
　　四肘 痛
　　胜节是人体中活动范围较大的关节对工作及日常生活均有很大的作用肘关节病变常常可引起关节肿胀疼痛肘关节全关节肿胀疼痛而无红肿及关节活动受限者多见于肘关节的滑膜炎；肘关节鹰嘴尖部囊性肿物疼痛轻微或无痛常见于尺骨鹰嘴滑囊炎多由外伤或慢性刺激引起；肘关节肿胀关节活动时有摩擦感常伴有疼痛多由增生性骨性关节炎引起；肘关节肿胀关节有时因交锁而活动受X线检查有数个关节游离体者可能是财关节剥脱性骨软骨炎肘关节进行性肿胀活动时疼痛加剧J线检查有骨质破坏者多为肘关结核；如果关节肿胀并伴有红肿热痛则应考虑化脓性关节炎某些全身性疾病也可引起肘关节疼痛用胀如风湿类风湿性关节炎血友病性关节炎牛皮癣性关节炎痛风等关节肿痛夜间疼痛更加明显J线检查有骨质破坏可考虑肿瘤的可能必要时活组织病理检查肢骨外上踝炎是肘部疼痛最为常见的病症之一本病除防骨外上踝有一局限的压痛点外握拳屈腕前臂旋前伸肘时患部疼痛加重脑骨内上踝炎较外上踝炎发病率要少的多前臂作对抗旋前运动时可引起肢骨内上踝部位疼痛在主动用力伸指伸腕的同时前臂旋后也可引起疼痛二者均可由于过度劳累而反复发作

　　五腕与手部疼痛

　　腕与手部疼痛原因较多各有特点鉴别诊断见表12－2－2