脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔在正常情况下，胸膜腔内含有微量液体，使两层胸膜在呼吸运动时得以润滑减少摩擦，其产生与吸收经常处于动态平衡。任何病理情况加速其产生和（或）减少其吸收时就出现胸腔积液。

　　1感染性胸腔积液   常见，包括细菌（结核菌最多见）、真菌寄生虫，支原体和病毒等致病菌引起的，如结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸，非特异性脓胸、胸膜放线菌病胸膜白色念珠菌病，胸膜阿米巴病，肺吸虫性胸膜炎等

　　2恶性胸腔积液  可为胸膜本身（原发性）或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移（继发性），最常见的转移癌来自肺癌，乳癌卵巢癌，胃癌和淋巴瘤等，原发性胸膜恶性肿瘤为胸膜间皮瘤

　　3结缔组织疾病与变态反应性疾病   结缔组织病中如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，系统性硬皮病皮肌炎等可伴有胸腔积液，尚有嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎，心肌梗死后综合征等

　　4其他原因   如胆固醇性胸膜炎、乳縻性胸腔积液，血胸与血气胸漏出性胸腔积液等。

　　机理

　　正常胸膜腔内为负压胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压，PH和糖含量与血液中的数值相似壁层胸膜的血液供应主要来自体循环，其静水压高，而脏层胸膜血供大部来自静水压较低的肺循环两层胸膜毛细管内的胶体渗透压相同，结果胸膜腔内的液体由壁层胸膜生成，又双脏层胸膜回吸收经常处于动态平衡，每小时有35%~75%的胸液得到更换，从动物实验推算：人类每天胸膜腔内约有0.5~1L液体通过这种液体的正常流动与胸膜血供淋巴引流等因素有密切关系，蛋白质从两层胸膜表面进入胸膜腔，再由淋巴管回吸收每天约有0.25~0.5L淋巴液由胸摸腔淋巴管进入胸导管，任何原因妨碍胸腔液体和蛋白质的回吸收，远亲中导致胸腔积液胸腔积液按其性质不同，可以分为漏出液，渗出液血胸，脓胸，乳糜胸等胸膜炎症可使血管壁通透性增加，较多蛋白质逸人胸膜腔，使胸液中蛋白积液导致胸腔积液。门脉性肝硬化等原因引起的低蛋白血症。血中胶体渗压降低胸腔积液可为漏出液，充血性心力衰竭或上腔静脉阻塞者，使血管内静水压升高也可出现胸腔积液，胸导管受阻，便形成乳糜胸

　　一病史

　　仔细询问病史很重要中青年患者中，结核病为其常见病因，与痰菌阳性者有密切接触史有一定诊断价值；中老年者胸腔积液尤其是血性胸液，应警惕恶性肿瘤；既往有心脏病及心力衰竭史者多为漏出液，强心利尿剂治疗有效；有急性呼吸道感染史者可能为肺炎引起的胸腔积液手术后或长期卧床患者活动后出现发热，胸痛的胸膜炎，可能为肺梗死所致；总之胸腔积液可源于胸腔，腹腔疾患，也可为全身疾患的一部分小量胸腔积液常无症状，大量胸腔积液时，心悸气促症状明显。

　　二体格检查

　　小量胸腔积液时体征不明显，中等量积液时，患侧胸廓饱满肋间隙增宽，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；积液上方肺受压，含气量减少可闻及羊鸣音支气管肺泡气管呼吸音；大量胸腔积液时，除上述体征外，纵隔移向健侧气管移位。

　　三实验室检查

　　1外观  观察胸液的色泽，混鼝度，气味和相对密度漏出液清澈透明，无臭，无色或浅黄色相对密度一般低于1.016。渗出液多呈草黄色，微混相对密度常高于1.016。混浊、黏稠脓液淡化脓性胸液臭味常由大肠杆菌或厌氧菌感染所致。血性胸液可能是胸腔穿刺抽液时组织受损伤所致，但均匀的血性胸液主要液时组织受损伤所致但均匀的血性胸液主要见于亚性肿瘤和结核病，外伤所致的血性胸液见于恶性肿瘤和结核病，外伤所致的血性胸液抽出静止迅速凝固胆固醇性胸液呈淡黄色或金黄色，含有很多胆固醇结晶。乳糜胸液呈白色乳状即使离心也不能使之沉淀，此点与化脓性胸液离心沉淀后出现上清液有所区别。

　　2显微镜检查   漏出液中一般细胞总数少于1X10/L，以淋巴细胞及间皮细胞及间皮细胞为主，渗出不认中细胞总数多于1X10/L且白细胞增多提示急性炎症。嗜酸性粒细胞增多见于气胸，结缔组织病病毒感染，肺梗死，肺寄生虫病淋巴瘤等，反复胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒细胞增多。胸液中红细胞达（5~10）X10/L时可呈淡红色，可见于恶性肿瘤、结核病肺梗死、外伤等所致血胸。鉴别血性胸液是因穿刺损伤或是疾病引起者可取胸液沉渣染色，如果血液在胸腔已久，吞噬细胞含有染成粉红色血红蛋白的包涵体真正的血胸，一般胸液中血红蛋白大于10g/L，红细胞压积高于0.10

　　3病原学检查   漏出液中无病原体查见。渗出液离心沉淀物可做涂片染色查找细菌。脓液都应做细菌培养包括需氧菌和厌氧菌；必要时做结核菌和真菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。结核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培养或动物接种

　　4脱落细胞学检查    癌性胸液抽液末段标本检查癌细胞一般可达50%~60%，若连续检查3次标本，可提高至80%~90%恶性胸腔积液并非皆由胸膜转移也可因呼吸道继以感染或淋巴管受阻，或者伴发的低蛋白血症所引起，胸液细胞染色体呈现非整倍体假二倍体等时，提示恶性胸液。如果胸液中有大量间皮细胞应警惕音皮细胞瘤可能。结核性胸膜炎时，间皮细胞少于1%若间皮细胞量多，常可排除结核性积液，而见于肺梗死或结缔组织病所伴发的胸腔积液

　　5生化学检查

　　（1）蛋白质：漏出液中蛋白含量低于30g/L以清蛋白为主，黏蛋白试验阴性；渗出液中含蛋白较多，常大于30g/L黏蛋白试验阳性。

　　（2）酸碱度：必力衰竭的胸液PH常>7.4;肺炎所伴胸液PH<7.2时（尤其当动脉血PH值基本正常时）提示脓胸；一些疾病如结核类风湿性关节炎、红斑性狼疮等伴发的胸液PH<7.4。

　　（3）葡萄糖：漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在3.3mmol/L以上；癌性胸液很少低于3.3mmol/L；渗出液由于细菌分解糖连天量显著降低，类风湿性关节炎胸液中糖含量很低常低于1.9mmol/L。

　　（4）类脂物：胸导管破裂产生乳糜胸含中性脂肪，甘油三酯较多，呈混浊乳状但胆固醇含量不高。胆固醇性胸液含胆固醇量较多。但甘油三酯正常呈淡黄或暗褐色，含胆固醇结晶，静置沉淀镜检为板状，斜方状或针对晶体，还可见脂肪颗粒和红细胞

　　（5）酶类：乳酸脱氢酶（LDH）渗出液时LDH>200U/L，胸液LDH/血清LDH比值>0.6（若比值>0.3可确诊为恶性）。溶菌酶（LZM）,结核性胸液中LZM含量增高腺苷酸脱氧酶（ADA），在结核必胸液中明显增高，敏感性100%特异性97%。血管紧张素转换酶　（ACE），结肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高且两者比值>1时则胸液可能为癌性。胸膜间皮细胞瘤时透明质酸酶增高。

　　（6）其他：癌胚抗原恶性胸液尤其是腺癌时升高明显；前列腺素E渗出液时含量增高。

　　6免疫学检查    结缔组织病时胸液中补体减少，系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现。

　　四器械检查

　　1X线检查，少量积液（0.3~0.5L）仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液；大量积液时整个患侧阴暗纵隔推向健侧；积液常遮盖肺内原发病灶，抽液后可发现病变。液气胸时积液有液平面；包裹性积液不随体位改变而变动边缘光滑饱满。

　　2.超声检查   可鉴别胸腔积液、胸膜肥厚，液气胸等对包裹性积液可提供较准确的定位诊断。

　　3胸腔镜检查    可以窥视胸膜病变，并可做活检，阳性率可达70~100~检查前先抽完胸液，注入等量空气，形成气胸在透视下选择最佳插镜点。

　　4CT  胸腔积液表现为胸膜腔内水样密度病变，CT值接近于0.游离积液多位肺外围紧贴胸壁叶弧形或新月状影，改变体位形态明显改变包裹性胸腔积液CT表现为中心层面边缘一般较清，中心密度接近于水，增强扫描可有边缘强化改变
　　5胸膜活检   对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变很有帮助。若选例得当，操作准确癌性和结核性胸液之胸膜活检阳性率一般在75%以上。结核性胸液胸膜活检可见结核结节，活检标本还应做结核菌培养
　　脓胸或有出血倾向的患者不宜做胸膜活检

　　一漏出性胸腔积液（水胸）

　　当充血性心力衰竭肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。临床表现有咳嗽、胸部胀闷气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。胸水为无透明相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。

　　二结核性胸腔积液

　　结核 性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。临床上起病可较急，亦可缓渐有发热，胸痛，干咳同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏盗汗等结核中毒 症状。干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧胸膜摩擦音为重要体征。随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后 积液可为深黄色混鼝胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌培养法约有1/3阳性。胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时可形成包裹性胸腔积液。

　　三恶性胸腔积液

　　原发癌以肺癌和乳癌为主其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高产生漏出液。）音接机理有低蛋白血症，阻塞性肺炎肺栓塞以及放射治疗并发症。恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促消瘦，胸痛，乏力及纳差X线检查可见从小量至全胸积液，积液量大时，肺内和纵隔淋巴结肿瘤阴影常不易辨认此时CT检查能显示病灶。恶性胸液常为血性，抽液后迅速生长胸液检查包括常规，细胞学，酶变癌胚抗原等，胸液中找到癌细胞为恶性胸腔积液确诊依据。由于癌肿多先位于脏层胸膜而壁层胸膜上可能仅散在分布，故胸膜活检时阳性率不高。

　　四脓胸

　　脓性胸腔积液简称脓胸常见病因为肺部感染（如肺炎、肺脓肿、支气管扩张肺结核等）向胸膜腔蔓延，邻近感染（如隔下脓肿）或败血症，脓毒血症累及胸膜腔亦可为胸部外科手术的并发症，胸壁穿透伤的合并症，结核性胸膜炎治疗不当可以成为结核性脓胸临床表现起病急，有高热、寒战呼吸困难、胸痛以及消瘦，咳嗽咳痰和发绀，体征胸腔积液征。胸液为脓性厌氧菌感染则有臭味，胸液中白细胞数在2X10/L以上，以中泣性细胞为主胸液培养有病菌生长，培养应包括需氧和厌氧，甚至结核菌培养；胸液的PH和糖量降低X线检查可见胸腔积液或呈包裹性积液，若有支气管胸膜瘘，则见液平面

　　五乳糜胸

　　胸导管破裂或阻塞使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸，常见原因纵隔淋巴结结核或癌性肿大，恶性淋巴瘤丝虫肉芽肿，外或胸外科手术等。临床上急性起病有急促和胸腔积液征。胸液吃不开乳状，静置后表面有油膜形成如乙醚可使液体变清，无臭味；乳糜液比重1.012~1.025，可见淋巴细胞和红细胞罕见粒性白细胞呈碱性PH7.4~7.8；胸液中蛋白含量高，富含蝇性脂肪和甘油三酯，高于血浆含量但胆固醇低于血浆含量，胆固醇/甘油三酯比值<1。可采用放射性核素淋巴管造影证实胸导管和胸腔间瘘道存在

　　胆固醇性胸膜炎有时结核性，类风湿性关节炎性或癌性，陈旧的（一年以上）包裹积液亦可呈乳状其中胆固醇含量很高，肉眼可见活动的鳞片状胆固醇结昌，不含脂肪球或乳糜微粒镜检可见大量退行性细胞及胆固醇结昌。其相对密度在1.018以上，黏蛋白定性试验阳性其乳糜样外观系由于脓细胞脂肪变性，破坏所致，而并真正乳糜液加乙醚振荡后静置，色泽不变，亦不透亮

　　六胸膜间皮瘤

　　是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织一种少见肿瘤分为局限性胸膜间皮瘤和弥漫性恶性间皮瘤两类，后者常伴浆液性，浆液血性或血性胸腔积液本病男性较多，发病年龄以40~60岁为多，主要表现为持续胸部钝痛及气促症状逐渐加重，胸痛并不因积液增多而减轻；尚有疲乏、消瘦呼咯血等后期胸腔积液和胸膜增厚的体征日趋显著，侵犯胸壁后可形成“冰冻胸”虽有明显胸膜增厚却不伴肋间或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆晚期，随着血性胸水的迅速发展，病情急剧出现恶病质及呼吸衰竭而死亡胸液多为血性，胸水中找到瘤细胞可确认。胸膜活检及胸腔镜拉现理结果可确诊X线表现主要为胸腔积液或不规则胸膜增厚，胸膜增厚阴影有时呈“驼峰样”。CT表现为胸膜不规则弥漫性增厚呈结节状，范围很广。

　　七结缔组织病并发胸膜炎

　　以系统性红斑狼疮类风湿性关节炎等多见。胸腔积液为单侧或双侧，多为少量至中量常伴有原发病的其他改变。系统性红斑狼疮者胸液为草黄色渗出液，少数为血性或脓性蛋白含量增多，抗核抗体可阳性，免疫球蛋白增加补体减少，可找到狼疮细胞；抗结核和抗生素冶疗无效，皮质激素有效类风湿性胸液为稍黄、绿色的混浊液，亦可呈乳糜性或假乳糜性蛋白含量高，常在40g/L以上，脂肪及胆固醇含量亦增高胸液乳酸脱氢酶浓度多高于血清，胸液量不随血糖升高而升高的特征；胸液中被体脓度降胝，类风湿因子阳性胸液中找到特异的类风湿性关节炎细胞是诊断本病的有力依据。胸膜活检呈非特异性炎症，对诊断意义不大