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呼吸异常

呼吸异常部位：
　　全身

呼吸异常科室：
　　呼吸内科,心血管内科,神经内科,心胸外科,脑外科,肝胆外科,器官移植,耳鼻喉科,口腔科,中医科,内科,肿瘤科,儿科,传染科,肝病,中西医结合科,急诊科,老年科

呼吸异常相关检查：
　　

呼吸异常概述：
　　

　　人呼吸频率成人为16~20次/min与心脏搏动次数的比例为1：4安静时呼吸的洪都拉斯气量平均为500ml（300~700ml）每分钟通气量约8~10l呼吸异常是指呼吸的频率节律概念人度的改变当患者主观上感觉空气不足呼吸费力客观上患者有力呼吸呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动通气增加呼吸频率深度与节律都发生改变称为呼吸困难是本节讨论重点

呼吸异常病因：
　　

　　（一）肺源性呼吸困难

　　由于呼吸系统病症引起的包括：

　　1上呼吸道疾病咽后壁脓肿扁桃体肿大喉异物喉水肿喉癌等

　　2支气管疾病支气管炎支气管哮喘支气管扩张支气管异物和肿瘤等所致的狭窄与梗阻

　　3肺部疾病慢性阻塞性肺病（COPD）各型肺炎肺结核肺淤血肺不张肺水肿肺囊肿肺梗死肺癌结节病弥漫性音质性肺纤维化急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等

　　4胸膜疾病自发性气胸大量胸腔积液严重胸膜粘连增厚胸膜间质瘤等

　　5胸膜疾病胸廓畸形胸壁炎症结核外伤肋骨骨折类风湿性脊柱炎胸壁呼吸肌麻痹硬皮病重症肌无力过度肥胖症等

　　6纵隔疾病纵隔炎症气肿疝主动脉瘤淋巴瘤畸胎瘤胸内甲状腺瘤胸腺瘤等

　　（二）心源性呼吸困难

　　风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全等）高血压性心脏病冠心病心肌炎心包炎缩窄性心包炎等并发重度左右心功能不全时发生呼吸困难

　　（三）中毒性呼吸困难

　　感染性毒血症尿毒症糖尿病酮症酸中毒药物中毒如吗啡巴比妥有机磷农药除草剂中毒；化学毒物或毒气如亚硝酸盐苯胺氧化物氮氧化合物氯气光气氨气臭氧二氧化硫等

　　（四）血源性呼吸困难

　　重度贫血输血反应高铁血红蛋白症一氧化碳中毒白血病等

　　（五）神经精神性呼吸困难

　　中枢神经系统病变如脑炎脑出血脑脓肿脑水肿脑肿瘤颅脑损伤脊髓灰质炎睡眠呼吸暂停综合症格林—巴利综合征严重脑动脉硬化和脑梗死时的缺氧二氧化碳潴留所致的呼吸中枢功能障碍以及癔病等

呼吸异常诊断：
　　

　　一临床表现

　　1呼吸频率呼吸每分钟超过24次称淡呼吸频率加快见于呼吸系病心血管疾病贫血发热等每分钟少于10次称为呼吸频率减慢是呼吸中枢抑制的表现见于麻醉安眠药中毒颅内压增高尿毒症肝昏迷等

　　2呼吸深度呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒呼吸深而慢称为库司毛呼吸呼吸变浅见于肺气肿呼吸肌麻痹及镇静剂过量等

　　3呼吸节律潮式呼吸或陈-施呼吸表现为一段呼吸暂停之后随之以一连串潮气量逐次增大的通气速率加快出现气促随后呼吸的深度与速率迅速降低又进入一段呼吸暂停如此有规律地反复循环这是呼吸中枢兴奋性降低的表现表示病情严重；见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍如脑动脉硬化心力衰竭颅内压增高尿毒症糖尿病昏迷和高山病等比奥呼吸暂停间期多变是一种节律不规则的呼吸困难见于脑炎脑膜炎中署颅脑损作等

　　4年龄性别儿童呼吸困难注意呼吸道异物先天性疾病急性感染等；青壮年多见胸膜病变结核风湿性心脏瓣膜病；老年人多为冠心病肿瘤肺气肿等癔病性呼吸困难多见青年女性

　　5呼吸时限吸气性呼吸困难多见于上呼吸道不全阻塞如异物白喉喉头水肿喉癌或肺顺应性降低疾病如肺间质纤维化广泛炎症肺水肿等呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不全阻塞如慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿等呼气吸气均有困难的如大量胸腔积液大量气胸呼吸肌麻痹胸廓限制性疾病

　　6起病缓急缓起者见于心肺慢性疾病如结核尘肺肺气肿肺纤维化冠心病先天心心脏病等急性起病如肺不肿肺不张急性支气管肺感染增长迅速的大量胸腔积液等突然发生严重呼吸困难的有呼吸道异物高压性自发民生气胸大块肺梗死急性呼吸窘迫综合征等

　　7患者体位表情充血性心力衰竭患者坐起后易于呼吸称端坐呼吸一侧大量胸腔积液喜患侧卧立一侧大量气胸者易患侧向上卧位重度肺气肿常静坐而缓慢吹气；肺水肿常惊恐慌躁动不安大块肺梗死常突然惊叫；广泛心肌梗互者扪胸痛苦状态

　　8体力活动劳累后呼吸困难是二尖瓣狭窄发生心力衰竭的早期表现肺气肿肺间质纤维化先天性心脏病以劳力性呼吸困难为早期表现

　　9职业环境接触各种粉尘的职业可诊断各类尘肺接触毒气或毒物发生呼吸困难可做好相应诊断；接触霉草饲鸽者种蘑菇等发生呼吸困难是外源性过每性肺泡炎现登高山时突发呼吸困难是最高山肺水肿

　　10基础疾病心血管患者出现呼吸困难是心力衰竭肺水肿的表现放射治疗肺癌发生呼吸困难是放射性肺炎；近期胸腹手术史者考虑为肺不张呼吸急促>8次/min时想到急性呼吸窘迫综合征；长期卧床的老年人出现呼吸困难往往是肺炎广泛腹部或盆腔手术后突发呼吸困难应想到是肺梗死糖尿病患者出现库司毛呼吸是酸中毒免疫力或能低下者发生肺部感染应考虑为条件致病菌真菌卡氏肺囊虫感染

　　11伴发症状伴咳嗽发热时有支气管肺感染伴神经系统症状注意脑脑膜疾患或转移性肿瘤大量粉红色泡沫样痰考虑肺水肿e 霍纳综合征者见于肺尖癌锁骨上淋巴结肿大肺癌转移伴上腔静脉综合征时考虑纵隔肿瘤颈部皮下触及有气肿时即想到纵隔气肿

　　二实验室检查

　　血常规检查在感染时有白细胞计数增高中性粒细胞增高过敏性疾患或寄生虫病时嗜酸性粒细胞计数增高粮尿病患者尿糖阳性尿酮体阳性血糖增高二氧化碳结合力降低；尿毒症时尿蛋白阳性管型及红,白细胞等血尿素氨和血肌酐增高；支气管—肺疾病应注意痰量性质气味并做细菌培养真菌培养痰中找结核菌痰病理找癌细胞等都有一定诊断价值

　　三器械检查

　　X线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的心肺X线征象用放大摄片可诊断尘肺结节与网织状结构体层摄影鉴别肿块性质或寻找纵隔和肺门肿块；X线计波摄影鉴别心包积液与心脏增大大血管瘤和肿瘤；支气管造影诊断支气管扩张支气管腺瘤和癌肺动脉造影诊断肺梗死纵隔充气造影与体层摄影对确立肿瘤与纵隔关系有诊断价值心脏病患者可做心电图超声心动图晚电位心功能24h动态心电图24h动态高血压等检查对慢性肺疾病如慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病（COPD）支气管哮喘等做肺功能测定（用力肺活量FVO一秒用力呼气量FEVI最大呼气中期流速FEJ0.25~0.75肺闭合气量测定残气测定等）诊断肺功能损在的性质和程度肺部放射性核素扫描诊断肺气肿和肺血管病变纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤狭窄异物的诊断和治疗而肺活组织检查明确诊断肺穿刺活检对肺纤维化肿瘤等意义重大

呼吸异常鉴别诊断：
　　

　　一上呼吸道疾病

　　1咽后壁脓肿多见于小儿超病急骤呼吸困难伴吞咽痛喘鸣音吞咽困难及化脓感染的全身性症状咽部视诊可见咽后壁红肿轻触脓肿部位有波动感；颈椎侧位X线片可见咽后壁降起的软组织肿胀；结核性者可见颈椎结核的X线表现

　　2喉及气管内异物多见于5岁以下幼儿及昏迷患者异物引起高度吸气性呼吸困难严重者可窒息异物引起高度吸气性呼吸困难严重者窒息异物进入气管内引起刺激性咳嗽进而发生阻塞性肺气肿肺不张与局中肺感染等胸部X线可发现不透X线的异物影（如金属物假牙等）局限性肺气肿肺不张或局灶性肺炎喉镜支气管镜检查观察异物大小性质及所在位置并可以直视下取出异物

　　3喉水肿起病急骤轻者有异物感吞咽梗阻感干咳声嘶严重者引起呼吸困难甚至窒息诊断依据病史和喉部检查

　　4咽喉白喉多见于小儿白喉假膜和喉局部炎症水肿引起通气道狭窄出现喉痛吞咽困难声嘶吸气性呼吸困难与喘鸣音哮吼样咳嗽及全身性中毒症状喉镜检查取灰折色假膜涂拭物涂片染色或培养可发现白喉杆菌而确诊

　　5急性喉炎多见幼儿起病急骤高热哮吼样咳嗽声音嘶哑呼吸困难常呈昼轻夜重喉镜检查无灰白假膜发发现

　　6喉癌多见40岁以上中老年人的男性男女发病率比例为7：1~10：1初期发展缓慢渐渐出现吞咽不适喉部异物感声嘶吞咽痛后期出现呼吸困难失音咳血痰等癌转移则引起颈部淋巴结肿大喉镜颈侧部X线片及病理检查可明确诊断

　　二支气管与肺部疾病

　　1急性细支气管炎又称弥漫性细支管炎多见婴幼儿特别是幼儿常见呼吸道合胞病毒感染病理基础为细支气管痉挛发炎水肿临床表现为咳嗽咯痰哮喘肺部有细湿啰音伴全身中毒症状与严重的呼吸道阻塞造成呼吸困难甚至危及生命

　　2慢性支气管炎多见于中年以上吸烟者表现为咳嗽咳痰喘息低热反复感染冬春季加剧每年发作3个朋以上反复发作超过2年长期反复作者可逐渐发生阻塞性肺功能损害开始表现劳力性呼吸困难经药物治疗后可缓解上述症状但日久逐渐出现呼气性呼吸困难加重进而登工肺气肿发展成肺源性心脏病诊断时应注意排除慢性呼吸道疾患

　　3支气管哮喘临床上表现为反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难胸闷咳嗽黏稠痰常在夜音和（或）清晨发作加剧呼气延长两肺满布哮鸣音痰和血中嗜酸性粒细胞增多是一种由嗜酸性粒细胞肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性非特异性炎症易感者对各种激发因子具有高反应性为其重要牲征发作常有明显季节性或接触某种致敏物质支气管扩张试验阳性（FEV>0.15）支气管激发试验或运动试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率>0.15即可诊料支气哮喘同时支气管解痉药物或肾上腺皮质激素可使其症状缓解

　　4支气管阻塞慢性起病者可无症状急性或大支气管阻塞可引起呼吸困难民族地区驼过速发绀休克等阻塞物为异物痰液血块肿瘤结核亦可由外部压迫所致如肿大淋巴结或其他肿瘤引起X线CT检查可协助诊断表现肺不张局部性肺气肿纤维支气管镜直视下可见阻塞物并对肿瘤可取活检送病理检查

　　5肺炎 1.肺炎球菌肺炎是院外感染的细菌性肺炎中最常见的一种早期呼吸困难是由于急性高热肺炎广泛通气/血流比例减低形成大叶性实变顺应性减低肺功能损害腑中并胸膜炎引起胸痛限制了呼吸运动所致数据病史实变体征白细胞增高及X线表现影而确诊2.链球菌肺炎主要见于幼儿青少年和老年体弱者常继发于麻疹百日咳流感后免疫缺陷者易感好发于冬季发病急骤常有胸痛明显呼吸困难X线表现为支气管肺炎征象病死率高痰血培养分离出致病菌肯定诊断3.葡萄球菌肺炎近年来有增多趋势病情严重病死率高尤其对耐药金黄色葡萄球菌的院内感染已引起人们的广泛注意多见婴幼儿和老年慢性病患者起病急骤反复寒战高热大汗胸痛发绀和呼吸困难难显菌有全身毒血症状可形成肺脓肿脓胸脓气胸X线胸片呈多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变以后背部或下肺野多见肺浸润肺脓肿肺气囊和脓胸脓气胸是金黄色葡萄球菌肺炎的四大X线征象痰血脓液培养分离出致病菌4.克雷伯杆菌肺炎也称肺炎杆菌肺炎多见于中老年营养不良及慢性消耗疾病患者暴发起病突然寒战高热咳嗽咳痰胸膜刺痛患者呈急性病容呼吸困难明显发绀严重者休克黄疸肺部有实体征呼吸音增强或有湿啰音X线胸片表现大叶实变小叶浸润和脓肿形成痰培养可找到肺炎杆菌明确诊断

　　6慢性阻塞性肺气肿早期可无明显症状随着病情进展可在劳动时出现呼吸困难以后逐渐明显以至轻度活动甚至休息时也可出现呼吸困难常多次反复感染之后症状加重难以缓解出现发绀劳动力丧失最后可发生呼吸衰竭和心力衰竭体征胸廓呈桶状胸叩诊过清音两肺呼吸音减弱呼气延长常带哮鸣X线胸片肺容积扩大胸腔前后径增大肋骨走向变平胸骨前凸胸骨后间隙增宽>3~4cm肺野透亮度增加横阴位置降低膈穹窿变平最高弧度<1.5cm肺功能表现阻塞性通气功能损害及残气占肺总量的百分率增大 PaCo升高晚期发生肺源性心脏病和呼吸衰竭

　　7肺不张单个小块肺不张或病程进展缓慢者很少或无症状大块急性（数叶肺或一侧全肺不张）常有呼吸困难病因有多种：癌肿良性肿瘤炎症结核大量胸腔积液自发性气胸异物黏痰血块阻塞支气管等也可由支气管受纵隔肿瘤或邻近的肿大淋巴结压迫而造成小块不张无体征整个肺叶或一侧全肺不张可有患侧肋间隙空窄呼吸运动减弱或消失气管移位叩诊浊音呼吸音砬弱或消失X线检查是肺不张最主要形态学诊断依据表现大片浓密阴影肺部纹理消失肺容积缩小气管心脏移位和横膈上升如疑有癌肿时可做纤维支气管镜检查及活动组织病理检查

　　8结核慢性纤维空洞型结核干酪性肺炎急性粟粒型肺结核患者可有呼吸困难根据病史临床表现X线胸片及痰抗酸杆菌检查可明确诊断

　　9尘肺有12种即：矽肺煤肺石墨尘肺炭黑尘肺石棉肺陶工尘肺铝尘肺电焊尘肺滑石尘肺水泥尘肺云母尘肺铸工尘肺等矽肺呼吸困难是随病情进展而出现铸工尘肺等矽肺呼吸困难而丧失劳动力诊断主要有矽尘作业职业史及X线胸片表现两肺弥漫性矽结节小阴影分散在各肺野密度相似形态一致圆形或圆形小阴影可形成团块状大阴影有肺气肿；淋巴结肿大表现为肺部让阴影增大密度增高边缘扫地清石棉肺早期活动后即有呼吸困难咳嗽咳痰胸痛晚期有杵状指发绀肺心病表现X线表现网状纹理增强肺野扫地清状似磨玻璃样常在两肺中下野晚期两肺野严重纤维化蜂窝状阴影；胸膜病变主要表现为胸膜斑且比肺实质改变出现早且明显

　10肺癌肺癌发生呼吸困难见于晚期由于肿瘤阻塞支气管腔发生大块肺不张阻塞性肺炎；或由于胸模转移而产生大量积液；或由于纵隔淋巴结转移而引起上腔静脉综合征细支管肺泡细胞癌在肺的外周围发展缓慢广泛侵犯肺部时常有呼吸困难发绀咳嗽咳大量黏液胶冻样痰胸片CTMRI纤维支气管镜及痰脱落细胞和病理绕月学检查能明确诊断

　 11结节病是一种非干酷性类上皮细胞肉芽肿性疾病病因过渡时期可能属免疫性疾病可侵犯全身脏器尤好侵犯肺及胸内漆成结主要症状咳嗽发热疲乏衰弱呼吸困难胸痛咯血皮疹关节痛等体征有皮疹皮下结节结节性红斑肝脾肿大浅表淋巴结肿大等 X线胸片是发现结节病的主要手段表现为双侧肺门淋巴结肿大及两肺结节状阴影或网状结节阴影纤维化阴影结核菌素试验阳性Kveim试验阳性S-ACG测定增高支气管肺泡灌洗术镓扫描溶菌酶对诊断均有人代会特别是浅表酒巴结前斜角肌脂肪垫淋巴结皮肤丘疹皮下及肌肉结节肿大腮腺活检及纤维支气管镜和肺活检阳性率达66%~90%

　　12肺栓塞和肺梗死主要是来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程常见老年人长期卧床者和手术后患者患者突然发生呼吸困难咳嗽咯血胸痛胸闷胸腔积液低血压或休克肺部湿啰音胸膜摩擦音P亢进等X线表现肺动脉高压中下肺野圆形斑片状或楔状阴影选择性肺动脉造影是特异的方法肺扫描（碘铟銲锶氙）肺通气灌注扫描均具有一定诊断价值

　　13急性肺水肿是指肺血管内液体渗人肺间质和肺泡使肺血管外液量增加的病理状态病因为急性左心衰竭全身和（或）肺部感染输液过量颅脑损作脑血管意外吸入高浓度氧放射误吸尿毒症刺激性气体或毒物麻醉剂过量高山缺氧等患者突然发生胸闷呼吸困难发绀咳嗽咯血或粉红色泡沫样痰烦躁不安大汗等体征两肺弥漫性湿啰音X线胸片呈两肺蝶形片状模糊阴影

　　14急性呼吸窘迫综合征遇上于严重感染呼吸道理化刺激外科创伤药物或麻醉品中毒休克等疾患的急性呼吸衰竭综合征主要由于弥漫性肺-毛细血管膜损害肺泡表面活性物质丧失肺应性下降功能残气降低突然发生呼吸困难伴有发绀吸氧不能奏效患者无心肺疾病史两肺可闻支气管呼吸音和湿啰音及胸片两肺可见斑片状浸润影有诊断意义

　　15弥漫性间质性肺纤维化病因不明表现进行性呼吸困难咳嗽咳痰胸痛发绀呼吸音粗糙两肺底湿啰音杵状指X线早期政党或两肺下野呈毛玻璃样阴影中期两肺弥漫性网状索条状和斑点状阴影晚期结节状阴影增粗出现多个环状透明区—“蜂窝肺”支气管肺泡灌洗镓核素扫描纤维支气管镜或剖胸活检可明确诊断

　　三胸膜疾病

　　1自发性气胸起病急骤患侧胸痛呼吸困难咳嗽高压性气胸可出现休克体征气管偏向健侧患侧胸廓饱满呼吸运动减弱叩诊袁音呼吸音减低或消失X线检查可明确诊断胸腔测压可判断报胸类型

　　2胸腔积液急性形成的大量胸积液可有呼吸困难缓慢发生者不明显少量无症状渗出液或脓液全身症状漏出液无全身症状可有与病因有关的症状（如心衰竭）癌肿可有胸痛大量胸腔积液最见病因为结核和癌体征X线胸片可协助诊断胸腔抽液检查可明确诊断

　　3胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤可引起广泛胸膜增厚及大量血性胸腔积液而发生呼吸困难转移性肿瘤常来自肺癌乳腺癌和胃癌等也可产生大量积液和呼吸困难X线检查胸穿抽胸水以及胸膜活检可找到肿瘤细胞

　　四纵隔疾病

　　1急性纵隔炎食管气管穿孔颈部感染自淋巴扩散或直接蔓延引起24h内起病有胸骨下疼痛吞咽困难呼吸困难寒颤高热有纵隔积气体征X线检查纵隔增宽气肿液平的包块影

　　2纵隔气肿多并发自发性气胸或由外伤气管支气管穿孔及腹腔游离空气进入纵隔引起表现胸骨后疼痛呼吸困难发绀心动过速颈部及胸部有皮下捻发感心浊音界缩小或消失X线检查可协助诊断

　　3纵隔肿瘤以神经源性肿瘤最多次为畸胎瘤囊肿胸腺瘤支气管囊肿胸骨后甲状腺肿均可引压迫症状出现呼吸困难鹘痛咳嗽上腔静脉综合征X线检查明确诊断

　　五心源性疾病

　　1充血性心力衰竭呼吸困难是最早出现的主要症状急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难（心源性哮喘）在睡眠中发生亦可因劳累分娩等因素诱发可导致肺水肿慢性左心衰竭见于高血压性心脏病二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全冠心病等表明为呼吸困难端坐呼吸发绀咳嗽血痰等体征有左心增大心脏器质性杂音亢进奔马律两肺底湿啰音急性右心衰竭见于肺栓塞所致的急性肺心病风湿性或中毒性心肌炎等表现为突然发生的呼吸困难发绀心动过速静脉压升高肝颈静脉回流征阳性慢性右心衰竭见于慢性肺心病先天性心脏病临床表现除呼吸困难慢性体循环淤血外可有低氧血症高碳酸血症酸碱平衡失调和电解质紊乱严重者出现肺性脑病