斑疹（macule）是皮肤病症状中最常见的原发损害之一
引起的原因比较复杂，形态多种多样，分布部位各有特点
如是否为系统性对称性，还是局部性非对称性；是暴露部位，还是覆盖部位；是四肢伸侧还是屈侧皮疹是否侵犯就膜系统，如麻疹的口腔颊或膜的 Kkplik斑；维生素A缺乏引起的球结膜Bitot斑。疹型间也各有特点如麻疹样药疹，其疹间皮肤常有浮肿现象；而感染性麻疹其疹间皮肤多正常。同样是玫瑰疹样斑疹在玫瑰糠疹中表现为疏散分布躯干及四肢近端。疹型为长椭圆形长轴与皮肤纹理一致，中心有糠批样屑而二期梅毒玫瑰疹样斑疹多为圆形，散在分布躯干、四肢特别侵犯手足掌心，且皮疹不痒为其特点。银屑病的红斑鳞屑为云母状银白屑成层脱落；而单纯批糠疹的鳞屑则呈糠批样屑通过细致的观察，检查疹形特点、分布情况再结合病史总结分析可作出正确诊断。这是一项非常重要的基本功。斑疹的组织病理变化比较浅一般仅侵犯表皮及真皮浅层乳头层，故损害不隆起，触之无明显浸润只有颜色改变。但斑疹的组织病理象也各具有特点。如过敏性紫癫的病理为真皮浅层细小血管出现白细胞碎裂性脉管炎
管壁纤维蛋白样变性为其特点。因此结合病史。症状组织病理、实验室检查等构成较全面完整的诊断，但最基础的诊断仍以病史及症状检查为最重要
一微生物
（一）病毒
1．麻疹 麻疹病毒引起由飞沫经呼吸道及眼结膜传染。
2．风疹 风疹病毒引起飞沫经呼吸道传染发病。
3．幼儿急疹 最近证明为人类疱疹病毒6（HHSV-6）传染呼吸道传染。
4．传染性红斑 目前已证实为人类细小病毒B；（HPV-BI9）传染呼吸道传染。
5．埃可病毒皮疹 呼吸道传染
6．传染性单核细胞增多症 由EB病毒传染引起飞沫传染或直接接触。
7．玫瑰糠疹 近年研究报告为柯萨奇B组病毒所致接触传染。
8．流行性出血热 为虫媒病毒传染鼠类为传染媒介。
9．非典型麻疹综合征 麻疹病毒传染接种麻疹疫苗经十余年后，血中抗体下降，再重新感染引起发病
（二）细菌感染
1．猩红热 为乙型溶血性链球菌感染由细菌产生的毒素引起斑疹及中毒症状。
2．丹毒 为A组B型溶血性链球菌经皮肤破伤传染由细菌毒素引起发烧及局部红肿。
3．类丹毒 为猪丹毒杆菌感染常因接触猪肉、鱼、皮革划破手指而感染
4.金黄色葡萄球菌咽峡支 由该菌的外毒素产生的红斑毒素引起猩红热样皮疹
5．甲型链球菌咽峡炎 由该菌的毒素引起发烧及麻疹型红斑疹
6．软组织外伤感染性猩红热 以金黄色葡萄球菌多见
7．伤寒 病原菌为革兰阴性伤寒杆菌消化道传染，玫瑰疹为菌血症菌栓形成。
8．未定类麻风及结核样麻风 为麻风分枝杆菌引起抗酸染色阳性。此菌自然干燥可存活7d。瘤型麻鼻或膜分泌物每天排菌达2亿条为主要传染源
（三）螺旋体感染
1．二期梅毒疹 由梅毒螺旋体传染主要由嫖娼不洁性接触、输血、胎传器官移植传染。引起菌血症播散全身器官。
2．Lyme病 为伯氏疏螺旋体经蝉咬伤传染在叮咬部引起游走性红斑。
（四）旧克次体感染
引起流行性斑疹伤寒通过虱为传染媒介而感染发病。
（五）衣原体
是由鸟类鹦鹉热衣原体传给人而发生鹦鹉热。
二物理性因素
（一）火激红斑
长期受火烤热敷、红外线照射引起的血管扩张充血所致。
（二）冻疮红斑
长期寒冷小动脉收缩久之血管麻痹而扩张，静脉淤血，局部血循环不良发生紫红色水月性红斑。
（三）光毒性红斑
为强烈日光照射时间较久，引起的皮肤损伤性红斑。
（四）光变态反应性红斑
接触沥青煤焦油，或服光敏性药物，如磺胺类四环素等。由日光激发产生变态反应性红斑。
（五）植物日光性红斑
也属光变态反应性
（六）光线性类网织细胞增生症
对可见光及紫外线过敏所致
（七）尿布皮炎
因尿布湿热分解尿产生氨刺激而发生局部红斑。
三变态反应性
（一）药物引起的红斑性皮疹
多属变态反应性机制其中以血型免疫复合物III型迟发型反应多见。如麻疹型药疹、红皮病接触性皮炎、及湿疹型药疹多见。药物分子量较小为半抗原，须与体内组织蛋白相结合才能形成完全抗原。半抗原药物使结合物具有特异性而组织蛋白使结合物具有抗原性。
1．固定型红斑药疹 多因磺胺类解热镇痛药，如索米痛、散痛片及四环素引起。
2．麻疹样和猩红热样药疹 属迟发型变态反应氨卡青霉素、磺胺类、解热镇痛药青霉素多见。
3．红皮病型药疹 可由麻疹型加重转变而来也可突然发病。
4．面部蝶形红斑狼疮样综合征 多见于高龄患者常由济屈障、青霉胺、苯妥英钠时辅酮普鲁卡因酚胺引起。
5．多形红斑型药疹 常见药物为磺胺类
（二）其他皮肤变态反应性疾病
1．变应性亚败血症性红斑 可能与链球菌葡萄球菌、破伤风血清、花粉有关
2．播散性嗜酸性粒细胞胶原病 可能为～型变态反应常合并异位性皮炎、哮喘病。
3．季节性接触性面部皮炎 为花粉过敏
4．接触性皮炎 为IV型迟发过敏反应
5．面部再发性皮炎 可能与化妆品及植物神经紊乱有关
四动物昆虫类
（一）丝虫幼虫性下腿丹毒样皮炎蚊咬传染
（二）匐行疹样红斑
由蝇蛆颌口线虫及其幼虫引起。
（三）虫毛毒素性红斑
常见的有松毛虫桑毛虫、隐翅虫、刺毛虫等
（四）海蜇皮炎
海蜇的触须及刺囊内含海蜇毒素含有类蛋白、肽类引起严重反应。
（五）稻田皮炎
为血吸虫的毛蝴进人皮肤发生红斑痛痒
（六）毒蛇咬伤
毒蛇的毒腺毒牙含有神经毒素及循环毒素引起运动失调吞咽困难、呼吸麻痹；循环毒素表现为出血、心力衰竭而致死亡
五自身免疫性
（一）红斑狼疮
目前自身免疫为主要机制但遗传因素。日光、雌激素病毒感染也均有一定关系。
（二）幼年性类风湿性关节炎
（三）Behcet综合征
可发生多形红斑
六先天性遗传性
（一）新生儿中毒性红斑
（二）先天性鱼鳞病红皮病
为常染色体隐性遗传性疾病
七原因不明
（一）单纯性环状红斑
（二）匐行性环状红斑
（三）远心性环状红斑
（四）持久性色素异常性红斑
八代谢及营养障碍性
（一）脱屑性红皮病
又称leiner病多发生于母乳喂养的婴儿，常在10个月以内。为缺乏维生素B组及维生素H所致
（二）Bud斑
为维生素A缺乏所致
（三）糙皮病
为烟酸缺乏加日光照射发病引起手足背棕红色粗糙角化斑，边界清楚。
九肿瘤
（一）类癌综合征
因类癌产生多肽类激素5羟色胺引起阵发性面、颈、胸大片红斑
（二）胰高糖素瘤综合征
可反复发生游走性坏死松解性红斑
十其 他
（一）掌红斑
发生于手掌大小鱼际为鲜红充血红斑，常合并蜘蛛病，为内脏病或皮肤病的合并症见于妊娠、肝病、类风湿遗传性手足多汗症、毛发红糠疹、银屑病及湿疹
（二）网状红斑性描蛋自病病因不明
一病 史
病史应包括年龄性别、职业、籍贯种族、婚姻状况等。
（一）现病史
疾病发生的时间初发的症状，部位及先后次序，发展的情况有无缓解、发病时可能的诱因、内因及外因治疗情况及反应和效果，病期。
（二）既往史家族史、个人史
病史就是对病人生病当时情况及生病前后全部有关情况的详细调查如麻疹病，男孩3岁，春季发病在幼儿园有同样发病。起病初有高烧，第三天于第二磨牙对侧颊载膜有白色斑并伴眼结膜、鼻部膜卡他症状，咳嗽第4天后于耳后、发际、面部迅速依次发展及颈上肢报干、下肢为密集红色斑疹。经2－5d疹出全整个病程约2周。以上病史是一个比较全面的麻疹病史特点。因此详细询问病史是诊断疾病的先决条件若从年龄看，一般婴幼儿及儿童，若先有烧后有全身出疹，应首先考虑病毒性疾病。如麻疹幼儿急疹、风疹等疾病。如青年女性面部蝶形红斑、发烧、关节痛应先考虑系统性红斑狼疮。如老年患者于面部、前臂出现褐色斑疹且无症状则应考虑为脂溢性角化。可见年龄、性别皮损特点及部位，是否发热，有否流行情况疹与发热的关系，都有其特殊的诊断意义。
二体格检查
采取病史给了我们初步印象和启示同时也指导我们对疾病的性质有一个概念。
（一）视诊
一定要求光线要好要全面观察全身皮肤及鼓膜。对视诊应注意事项：
1.损害的形态：是单一性还是多形性
2．分布情况：是全身性对称性还是局限性不对称；是伸侧还是屈侧面；分布那些特殊部位；是密集分布，还是散在分布；是呈条状，带状还是沿神经分布；是在暴露部位还是在遮盖部位等。
3．具体的皮损特点：包括大小颜色、形状、表面光滑还是粗糙鳞屑特点、痴皮特点、有否糜烂渗出，有否溃疡等。
4．一定要注意观察口腔就膜舌、生殖器翻膜的损害。因许多病在部膜上有特殊损害如掌路脓疤型银屑病常伴有沟状舌。二期梅毒常伴有口腔部膜斑。
（二）触疹及压诊
1．压诊 斑疹若为红色炎症性充血性则压之褪色；若为血管炎性斑为出血性，则压之不褪色。如过敏性紫癫
2．触诊 可了解局部触痛温度高低。如丹毒即有触痛又有局部温度升高。以上两个特征常为化脓性感染性疾病也可测试感觉异常，如麻风病患者。
把病史和体格检查结合起来就能进一步总结出更有利的诊断依据举例：如患者男，20岁，有全身分布玫瑰疹性斑疹无任何症状，且手足心有圆形斑疹，全身淋巴结肿大则应考虑是否为二期梅毒斑疹型。故应追问患者有否性乱史，若有则应做梅毒血清试验结果USR滴度高于1：16以上；则诊断可确立。一患者为男性30岁。主诉数年来于颈两侧胝部、肘窝、腘窝先有皮肤发痒经长期搔抓局部皮肤变厚，出现扁平多角性皮损，皮纹著明成苔薛化则为典型神经性皮炎。若度损为发生于手腕为圆环带状红斑发痒，则应考虑为表带引起的接触性皮炎而为局部因素。一患者20岁发生头部、背部四肢伸侧鳞屑性红斑。微痒抓后脱云母状白屑，抓去所有屑可露出光滑红色薄膜且有针尖大出血点现象，则此病人为典型银屑病患者。
追问病史家中人常有此病史
三实验室检查
实验室检查必须以病史及体格检查所了解到的客观材料为依据进行归纳和分析从中提出几种诊断之可能，然后进一步考虑做那些实检室检查来证实诊断。故实验室检查应有明确目的和针对性而不是盲目的。有层次的分析判断才是正确的思维方法，才是严谨的科学态度和诊断思路也只有如此我们才能通过认真实践来提高自己。同时也必然提高正确诊断率。
四器械检查
有些皮肤病可用放大镜来检查皮损特点会 更清楚用Wood灯检查黄癣、白癣在暗室可出现暗绿色及亮绿色荧光。检查时批物质如迟发皮肤叶琳症的尿、粪多呈淡红和红色。用毛细血管镜来观察指甲毛细血管情况用于银屑病、硬度病、皮肌炎等用纯刀刮取瘤型麻风病人鼻新膜做涂片，做耐酸染色查麻风菌。
五皮肤组织病理
皮肤科的皮肤组织病理有其独立性及特殊性。皮肤组织病理以表 皮、真皮皮下组织及皮肤附属器为重点。皮肤损害多外露、形态各异视诊显而易见。把临床体征和病理结合起来，特别是观察疾病的病程中不同阶段的变化可了解其动态情况。这对诊断皮肤病有重要意义。皮肤病的病理检查一般用于诊断皮肤肿瘤大癌性皮肤病、变应性血管炎、麻风结核等肉芽肿性疾病，深部真菌病、梅毒结缔组织病。扁平苔薛、银屑病等都有很高的诊断价值加上组化免疫及特殊染色，更可提高诊断准确性。
近年来生物化学免疫荧光技术、免疫酶标技术、PCR试验等对皮肤发病机制的研究有重要意义。
一病毒性J菌感染性、药疹性全身发疹性疾病三者之鉴别诊断
（一）病毒性全身发疹病
1．年龄：较小多发生于婴幼儿及儿童青少年。只有玫瑰糠疹、流行性出血热在中青年或成人多见
2．皮疹与发烧的关系：多先有发烧后出皮疹如麻疹发烧后第4天出疹、风疹发烧后第2天出疹，幼急疹发烧第4天烧退疹出等
3．常在发疹初期有咽峡炎颈侧淋巴结肿大，血中白细胞偏低，特别是中性粒细胞
4．各病毒性发疹病的特殊症状
（1）麻疹：发疹初期眼鼻、口腔有卡他儿症状，颊鼓膜第二磨牙外有Koplik斑
（2）幼儿急疹：发烧第4天烧退疹出
（3）传染性红斑：面部两颊呈三角形充血性红斑
（4）传染性单核细胞增多症：末梢血中异形淋巴细胞增高可达10％以上嗜异性凝集试验呈阳性。
（5）流行性出血热：常有头痛J痛腰痛三痛症状；及面红、颈红、胸红三红症状且常伴出血现象。
（6）典型麻疹综合征：多在接种麻疹疫苗5－12年后因抗体降低再感染发病，但只有发烧皮疹而无碱膜卡他症状、无 KOpik斑无传染性，可与麻疹鉴别，且年龄多在10－20岁
（7）玫瑰糠疹：斑疹较大l－2cm常呈椭圆形其长轴与皮纹走向一致为特点。
（二）球菌杆菌感染性全身发疹性疾病
包括猩红热丹毒、类丹毒、金黄色葡萄球菌咽峡炎甲型链球菌性咽峡炎政外伤性感染性猩红热。其中丹毒、类丹毒产伤性感染性猩红热均为局部外伤感染引起发病。其临床特点如下：
1．多先有发烧后有发疹 细菌常产生内毒素而引起发烧无力、头痛。细菌的红斑毒素也引起红色皮疹发病年龄多见于青壮年。
2．乙型溶血性链球菌感染 如丹毒猩红热，常易引起肾小球肾炎、中耳炎心肌炎、及淋巴管炎。
3．细菌性感染所引起的红斑性疾病 由表皮破伤而诱发的常为局限性，非对称性。且细菌感染疾病其中性粒细胞多增高而病毒性感染中性粒细胞常偏低，有一定鉴别意义。
（三）药疹性全身发疹性疾病的特点
1．多先发生皮疹由轻到重，早期皮疹少较稀疏，多无发烧待皮疹加重密集成大片，则可有发烧。皮疹融合成大片不但意味着药疹加重也是药疹的特点。此点与感染性疹不同。
2．年龄：好发生于青壮年而在幼儿及儿童和老年人较少。
3．药疹白细胞常增高嗜酸性粒细胞也常增高。疹分布呈相对的对称，常一侧密集而一较稀疏。在病毒性及细菌性发疹坝u成完全对称，两侧一致此鉴别三组病的要点。
4．病毒性及细菌性皮疹：其疹间皮肤正常不呈现水肿而药疹其疹间皮肤常呈水肿现象。此点与上两组病有鉴别意义。
二固定型药疹与梅毒硬下府的鉴别
临床表现：两者均易发生于生殖器的龟头包皮及肛门周围，为圆形红斑。硬下府边缘清楚略隆起，质硬如软骨样；中心糜烂，但无脓性分泌物做无症状分泌物做暗视野显微镜检查，可见活动的梅毒螺旋体。皮损多单发大小约1.5cm固定性药疹，除生殖器，肛周皮疹外可同时侵犯唇部、手背、干及四肢多发,为圆形红斑。常有灼痛及起疮糜烂，大小为2－4 cm愈后遗棕紫色斑长久不退，再服原药则在原部位复发，故名固定性药疹最易引起的药物为磺胺类药物、解热镇痛药（如米米痛、优散痛）及四环素类
三二期梅毒玫瑰疹型斑疹与玫瑰糠疹的鉴别诊断
1.二期梅毒玫瑰疹 为全身性发疹疹大小约2 cm直径，特点是无症状，且常侵犯手足掌及掌心患者有嫖娼史。梅毒血清试验阳性。且常侵犯口腔部膜发生白斑?常易导致误诊。误治。
2．玫瑰糠疹 疹分布躯干及四肢近端为长椭圆形斑，长轴与皮纹走向一致。中心性鳞屑为其特点
四光毒性及光变态反应性红斑的鉴别诊断
光毒性红斑只要日光照射强度大时间长，任何人都可发生。而光敏性皮炎只有少数人发生，因其属变态反应，需一定致敏期
五红皮病与脱屑性红皮病的鉴别
（一）红皮病
也叫剥脱性皮炎药物引起占第一位，其决继发于其他皮肤病，以银屑病最多见恶性肿瘤常见于霍奇金病、草样肉芽肿、白血病Sezary病。及原因不明。红皮病多见于成年人为全身红肿脱屑。
（二）脱屑性红皮病
又名iner病多发生于母乳喂养的10个月以内婴儿。为B组维生素缺乏所致。红斑先发生于头面似脂溢性皮炎，以后波及全身发生红斑脱屑，可有腹泻
六昆虫、寄生虫、动物性红斑特点
（一）昆虫类引起的皮肤红斑
常见有松毛虫桑毛虫、刺毛虫、隐翅虫多由虫毛毒素接触皮肤，引起局部水肿性红斑，伴有灼痛且常呈条状损害。
（二）寄生虫引起的皮肤红斑
1.虫性皮炎 多发生于下腿引起皮肤红斑，紧张发亮，痛及灼热感是由蚊子叮咬病人血、在体内形成微丝拗，再咬健康人发病
2.匐行疹样红斑 本病多由钩虫颌口线虫的幼虫、蝇蛆、进人皮肤内寄生不断向前移动引起线状红斑。虫体停留在末端形成小丘疹。有痒感取出虫体可做检查鉴定。
（三）动物引起的皮肤红斑
1.海蜇皮炎红斑 海蜇的触须及刺囊内含有毒素。内含有类蛋白、肽类5一羟色胺组胺，刺伤皮肤发生红肿性红斑、风团引起痒痛及出血斑。严重者出现肺水肿及休克，导致死亡国内已有多例报告。
2．毒蛇咬伤 在我国以黄颌蛇科蛙蛇科多见。其唇颚有毒腺毒牙、咬人后皮肤红斑肿胀瘀斑、皮损扩大青紫、出现全身症状蛇毒主要有神经毒素、表现为运动失调、肢瘫吞咽困难、呼吸麻痹。还有循环毒素表现为全身出血心力衰竭导致死亡。判断毒蛇伤口常有一对较大齿痕，而无毒蛇是有一排整齐的小齿印
七几种不同形态颜色红斑发病的组织病理学的鉴别
（一）炎症性充血性红斑
多为一般性炎症其病理改变一般表现为表皮细胞内及细胞间水肿。真皮浅层胶原纤维间水肿淡染，小血管扩张充血及血管周轻度炎症细胞浸润压之根色。
（二）炎症性紫红斑疹
病理表现为表皮细胞水肿表皮基底层细胞液化变性呈扫帚样参差不齐，色素失禁，大量色素脱落于真皮被组织细胞吞噬成嗜色素细胞因而使皮疹呈棕紫色常见于扁平苔薛及固定性药疹。
（三）出血性红斑
即紫癫淤斑此种红斑属变态反应III型，由免疫复合物沉积血管壁引起纤维蛋白样坏死变性，形成白细胞碎裂性脉管炎造成红细胞外渗，形成出血斑即紫瞟，压之不褪色常见于过敏性紫癫病及变应性脉管炎。
（四）非炎症性只有血管扩张充血和增生患者无炎症皮肤病常为先天性血管增生。扩张、充血压之褪色，如鲜红斑病、蜘蛛德等
（五）只有色素改变而无炎症的色素沉着斑及色素减退斑参考第十一节中的色素异常叙述
